小腸間質(zhì)瘤9例臨床病理分析

摘要：目的 探討小腸間質(zhì)瘤（GISTs）的臨床病理學(xué)特點、診斷、鑒別診斷、免疫組織化學(xué)。方法 回顧性分析9例患者的臨床資料 、探討其病理特點、免疫表型及預(yù)后等相關(guān)因素。結(jié)果 9例小腸間質(zhì)瘤中，危險程度極低1例，低度2例，中度2例，高度4例。鏡下腫瘤細(xì)胞多數(shù)為不同形態(tài)的梭形細(xì)胞。梭形細(xì)胞可呈編織狀排列，或無明顯的排列結(jié)構(gòu)。部分腫瘤細(xì)胞除梭形細(xì)胞外，夾雜片狀或灶性上皮樣細(xì)胞。部分小腫瘤在內(nèi)的腫瘤中膠原豐富，細(xì)胞稀少。常見核旁空泡，血管周玻璃樣變可伴黏液樣變。免疫表型CD117陽性、CD34陽性、部分SMA陽性，部分S-100弱陽性。結(jié)論 GISTs常發(fā)生于胃腸道，小腸GISTs惡性程度最高，惡性程度與腫瘤的大小、核分裂象有密切關(guān)系。細(xì)胞增殖活性Ki67增殖指數(shù)越高，腫瘤的惡性程度越高。

關(guān)鍵詞：胃腸道間質(zhì)瘤；免疫組織化學(xué)；分析

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）現(xiàn)在被用來代表一組特殊的腫瘤，這些腫瘤構(gòu)成了胃腸道間葉性腫瘤的大部分。這些腫瘤包含了大部分曾被命名為平滑肌瘤、富于細(xì)胞性平滑肌瘤、平滑肌母細(xì)胞瘤以及平滑肌肉瘤等胃腸間葉性腫瘤。GIST細(xì)胞在免疫表型上多具有CD117的強表達(dá)，聯(lián)合CD34的檢測對間質(zhì)瘤有很高的診斷價值。本文現(xiàn)報道9例小腸GISTs，對其臨床資料進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)，并結(jié)合組織病理學(xué)、免疫表型對該腫瘤的診斷、鑒別診斷、預(yù)后進(jìn)行分析和探討。

1 臨床資料

選擇2005～2015年天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院病理科診斷的9例小腸GISTs，標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)脫水，4μm厚切片，石蠟包埋，行常規(guī)HE染色和免疫組化染色，光鏡檢查。免疫組化采用SP法，所用一抗和SP試劑盒均購自福州邁新公司，所用抗體包括CD117、CD34、Ki67、SMA、S-100，操作步驟均按說明進(jìn)行，抗體標(biāo)記結(jié)果以細(xì)胞或細(xì)胞質(zhì)，胞核著棕黃色為陽性，均以試劑公司提供的陽性片提供的陽性片作為陽性對照。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 9例患者年齡41～74歲，平均61歲，男女之比為1.1：1。主要臨床表現(xiàn)隱約的上腹部不適，部分可伴腹痛、腹痛腹脹、腹部包塊、嘔血及黑便等。原發(fā)腫瘤部位：空腸5例（55.6%），回腸3例（33.3%）、十二指腸1例（11.1%）。

2.2病理檢查 眼觀：9例小腸GISTs中，5例為單發(fā)，2例為雙發(fā)，2例多發(fā)，小的腫瘤可為漿膜、黏膜下或腸壁內(nèi)結(jié)節(jié)，大的腫瘤突入腸腔或突出于漿膜側(cè)。

切面質(zhì)地從稍韌到軟，灰白、黃褐色，常伴灶狀出血。較大腫瘤可出現(xiàn)大片的壞死及囊性變。多結(jié)節(jié)腹膜種植一般是惡性GISTs的典型表現(xiàn)。鏡檢：間質(zhì)瘤的細(xì)胞具有多種形態(tài)，這主要取決于細(xì)胞的不同分化途徑，根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)可以分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和兩種細(xì)胞的混合型。排列方式分為交叉束狀、彌漫分布狀、漩渦狀、小巢狀、柵欄狀、圍繞血管呈簇狀等。細(xì)胞豐富程度不等。細(xì)胞小，核幾乎無異型，核大小較一致為輕度異型，細(xì)胞肥胖，核異型明顯，出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞異型明顯，介于輕度異型和明顯異型之間的為中度異型，在細(xì)胞生長活躍區(qū)，連續(xù)50個HPF（×400）觀察核分裂象數(shù)。

2.3免疫表型 大部分GISTs呈CD117陽性，可表現(xiàn)為膜陽性、彌漫性胞質(zhì)陽性或核旁濃積。大約70%～80%的GISTs呈CD34陽性。30%～40%呈灶狀或彌漫性α平滑肌肌動蛋白陽性。少數(shù)病例結(jié)蛋白陽性及S-100弱陽性。

3 討論

3.1臨床特征 臨床上小腸GISTs男性患者比女性多一些（男女之比為1.2：1）。發(fā)病率最高的年齡段為60～80歲。患者常感覺到隱約的上腹部不適。通過內(nèi)窺鏡或影像學(xué)確診小腸間葉性腫瘤要難于對胃間葉性腫瘤的診斷。

3.2病理學(xué)特征 小腸GISTs的惡性程度最高，與早期不易發(fā)現(xiàn)，中晚期腫瘤生長快有關(guān)系。典型的GISTs免疫組化KIT酪氨酸激酶受體（干細(xì)胞因子受體）陽性，這也許時唯一具有診斷性的特點。本組9例小腸GISTs危險程度極低1例，低度2例，中度2例，高度4例。通過大體和鏡下的觀察，再結(jié)合文獻(xiàn)報道，作者總結(jié)小腸GISTs的診斷要點：①腫瘤常為單發(fā)、雙發(fā)和多發(fā)，位于腸壁黏膜下層至漿膜層中的任何部位，切面灰黃、灰褐色，可伴出現(xiàn)囊性變等。②瘤細(xì)胞主要有梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和混合細(xì)胞型，排列形式有柵欄狀、漩渦狀、巢狀等。③惡性程度基于核分裂的數(shù)量和病變的大小，瘤體大小（以5cm為界）、核分裂數(shù)（以5個/50HPF為界），因此可作為良、惡性的參考指標(biāo)。④免疫表型：CD117、CD34不同程度的陽性，SMA及S-100可以弱陽性或者陰性。

3.3鑒別診斷 小腸GISTs要與其他間葉性腫瘤相鑒別。①平滑肌腫瘤：臨床上小腸比較少見，核分裂象少，SMA陽性、CD117、CD34陰性。②神經(jīng)鞘瘤：最常見發(fā)生部位為胃，小腸很少見，S-100陽性、CD117、CD34陰性。③未分化多形性肉瘤：偶發(fā)于腸壁，瘤細(xì)胞梭形，有典型的Storiform結(jié)構(gòu)。④間皮肉瘤：雙向分為為梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞型。⑤腹腔原發(fā)的一些間葉性腫瘤可以累及小腸，必要時加做免疫組化染色有助于鑒別診斷。

3.4治療及預(yù)后 小腸GISTs的惡性程度比胃腸道其他部位的GISTs高，治療仍以手術(shù)為首選，隨著基因檢測的發(fā)展，一些特異性的藥物能起到一定的作用。預(yù)后很大程度上依賴與核分裂象、腫瘤大小、浸潤深度以及是否存在轉(zhuǎn)移。

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編輯/安樺