四肢長骨干骨折的治療進展

摘要：近年來，關于四肢長骨干骨折的治療重點逐漸從獲得精確的解剖復位的機械力學角度轉向提倡“彈性固定”，減少創傷，間接復位促進骨痂形成的生物學角度。這種新的生物學內固定促使如交鎖髓內釘、有限接觸鋼板、橋接鋼板、點接觸鋼板、鎖定加壓鋼板、微創固定系統外固定器等的發展，其臨床應用效果顯著。

關鍵詞：四肢長骨干；骨折；治療進展

身體四肢長骨干的骨折發生率較高，因此其相關的治療進展也一直貫穿在創傷骨科的發展軌跡當中。骨折治療的最終目標是骨的愈合和相關功能的恢復，其治療過程不單單涉及到生物力學的問題，而且同時涉及到骨愈合的生物學問題，這兩者在骨折治療的起始階段就必須有機的統一到一起[1]。

在上個世紀初，恢復骨的連接是骨折治療的最終目的，那個時候多采用牽引固定或者石膏等保守的治療方法，該治療方法周期較長，且總體功能恢復不佳[2]。到了上世紀60年代，生物力學逐漸深入骨科領域，因此而興起了AO體系，其針對骨折的固定提出了四大原則：①解剖復位，特別應用在關節內的骨折；②無創外科操作以保護骨折端及軟組織的正常血運；③骨折部位臨近關節及肌肉早期、無痛、主動的功能活動。AO是在解剖復位的基礎上通過骨折塊之間的加壓獲得堅強的固定。它的優點在于治療過程中可以獲得精準的復位和早期的功能鍛煉[3]。

但是上個世界80年代開始，有學者指出，骨折的治療應該在骨折對位穩固和軟組織完整之間尋求一種平衡，特別是嚴重的粉碎性骨干骨折。如果過分的追求骨折部位的解剖學重建，不一定能夠獲得足以傳導重量的穩定，而且可能使得原有損傷的血運遭受進一步的破壞[4]。自本世紀以來，學者們逐漸形成一種新技術，即生物性接骨術（即BO系統），它的本質就是從以前的強調堅強內固定以期達到一期愈合的生物力學觀點，漸漸的轉化到為保護骨折受傷部位局部血運的生物學固定，以期達到二期骨愈合。生物性接骨術不再過分的強調骨折塊之間加壓和堅強的固定，而是間接復位、清除成角和旋轉、恢復長骨的長度、提供相對穩定的固定方式。BO系統的特點可以歸納為：①切開后利用間接復位技術，不以破壞骨折局部血運的手段過分追求解剖復位；②不應在骨折部位剝離骨膜植骨；③內固定力求保存有活力的骨塊與主骨相連，不強求I期穩定，血運不再受到破壞。同樣在BO系統下在固定物、復位的方法以及固定方式方面都有了不少的改進[5]。

1 固定物

雖然各種材質的固定物均有報道，但是目前為止最理想的還是鈦合金。以生物降解材料制成的鋼板或者應力松弛鋼板等都還處于研究階段。

1.1髓內釘 這種髓內釘目前的指征僅限于簡單的短斜形骨折或者橫斷骨折。隨著髓內釘設計的發展，特別是交鎖的應用，使得實心髓內釘成為了現實，交鎖后的髓內釘可以更好的對抗扭轉應力及軸向負荷。近年來，帶鎖髓內釘的應用日趨廣泛，在治療長骨干骨折的領域有著取代傳統接骨板的趨勢[6]。

1.2橋接鋼板 它不屬于堅強固定，但是可以充分保存粉碎骨折部位軟組織，以達到二期愈合。其可以跨越粉碎骨折部位，其骨折的遠近兩側都用三枚以上的螺釘固定，主要目的是維持骨折的長度和對線。近年來使用較多的橋接鋼板是Weber波形鋼板[7]。

1.3點接觸鋼板 它是一種根據點接觸理論設計出來的內固定器。其外觀像接骨板，有著內夾板的作用。其與骨表面有著最小的接觸面，操作中不需要預彎，對血運影響較小。能夠經過一個很小的切口向遠端插入來完成操作，其機理是依靠“夾板”作用，而不是加壓作用，其彈性固定會增加骨痂的生長，適于長期的放置，有實驗證實它可以減少再骨折和感染的風險，促進骨折的早期愈合[8]。

1.4鎖定加壓鋼板 是結合點接觸鋼板和微創固定系統的優勢研制出的一種全新的接骨板內固定系統。具有以下幾個方面的優點：①接骨板與螺絲釘有著穩定的成角；②不需要將接骨板進行精確的預彎；③符合微創原則，對股外膜損傷小；④螺絲釘松動的幾率小。

1.5微創穩定系統鋼板 2000年由國際內固定學會作為一個標準系統推出。它主要用于脛骨近端及股骨遠端骨折中。該鋼板能夠通過微創切口插入，螺釘可以在鋼板中鎖定，保證了螺釘的成角和軸向穩定，降低復位丟失的發生。但是它也有一定的缺點，例如閉合復位比較困難，可能損傷血管、神經，價格昂貴等。

1.6外固定器 外固定手術時間短，操作簡單、傷害小，就算是皮膚條件很差的情況下，也能夠迅速達到復位，且在矯正的過程中可以隨時針對病情做出及時的調整，以促進骨愈合。但是容易松動和感染是其比較常見的并發癥。隨著生物材料科學的發展，HA涂層針具有滿意的固定力，骨針界面的固定力增加可以減少針道感染的機會[9]。

2 骨折復位

盡可能的采取遠離骨折部位的機械牽引或者手法等閉合復位的方法，在閉合復位不理想或者存在軟組織嵌插的情況下，可以適當的選擇切開復位。臨床上常使用髓外固定器和髓內釘進行閉合復位，但是不強求解剖復位，即使在手術切開復位的時候，也先恢復長度、軸線，盡量矯正旋轉移位，然后再將中間的骨折塊恢復原位，不能破壞局部血運。其宗旨是盡可能不破壞血運的基礎上爭取滿意的復位，決不強求。

3 固定方式

BO系統推薦彈性固定，在功能性負重的情況下骨折塊之間允許存在一定的活動度，從而避免了過度追求精確復位造成組織損傷。這種新的固定方式能夠獲得良好的早期愈合。肢體功能在骨折愈合過程中恢復，避免各種并發癥的發生，通過彈性固定達到間接愈合。

生物學內固定具有以下幾個特征：①減少感染：有研究顯示內固定的接觸會造成軟組織的壞死，減少接觸面積能夠增加機體對感染的抵抗力。內固定的使用原則是內植物與骨的接觸面最小，其表面也允許軟組織的附著，以防形成死腔。隨著生物材料的使用，使得感染的幾率大大降低；②降低了應力遮擋效應：彈性內固定可以避開骨的張力側，避免了傳統內固定技術取出鋼板后易造成再骨折的危險；③固定后不穩定的優點：彈性固定與間接愈合相似，骨折間隙較小，避免了過大的應力。應力的大小最好是在生長骨痂最小量到骨能夠連接的最大量之間。研究顯示，很小的應力就能誘導骨痂的形成[10]。④避免了骨壞死：由于BO系統盡可能的避免了對血運的損害，保存了骨折周圍血運進軟組織的生長，所以盡可能的避免了骨壞死的發生。

4 展望

為了更好的達到生物學內固定，需要復位操作簡單，并且能夠對主要的骨折塊進行三維復位。為了選擇更加合適更加穩定的固定方法，可能需要計算機輔助，獲得更好的評價方法，從而改善預后。而且內固定在骨質疏松的應用還有待更進一步的解決。為了能夠達到更好的組織相容性，內固定也需要更為理想的材料來進行制作。為了對四肢長骨干骨折獲得更好的治療效果，其復位后相關的功能訓練也有待研究。

參考文獻：

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編輯/倪冰冰