肝癌合并動靜脈瘺的影像診斷及介入治療

摘要：目的 探討肝癌合并動靜脈瘺的影像診斷及介入治療方法。方法 對我院2015年3月～6月間的56例肝癌動靜脈瘺患者影像資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 56例患者均診斷正確，在進(jìn)行介入治療后癥狀得到緩解，瘺口基本閉合。結(jié)論 肝癌合并動靜脈瘺的影像診斷是肝癌治療的重點，良好的影響診斷有利于準(zhǔn)確判斷動靜脈瘺的狀態(tài)和位置，為介入治療提供信息。

關(guān)鍵詞：肝癌；合并動靜脈瘺；影像診斷；介入治療

動靜脈瘺是一種常見的肝癌并發(fā)癥，腫瘤侵犯肝靜脈或門靜脈等時發(fā)生，發(fā)生率在20～63%，有肝動脈-門靜脈瘺、肝動脈-肝靜脈瘺、混合瘺三種類型，以肝動脈-門靜脈瘺為主。肝癌合并動靜脈瘺會加快腫瘤在肝內(nèi)及全身的擴(kuò)散速度，造成腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和門靜脈高壓，引起病情的惡化，影響肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)藥物栓塞介入治療效果。所以對于肝癌合并動靜脈瘺的治療關(guān)系到肝癌治療的整體效果，應(yīng)積極探索有效的治療方法，提高肝癌合并動靜脈瘺的治愈率。

1資料與方法

1.1一般材料 選取我院在2015年3月～6月間56例肝癌動靜脈瘺患者，經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)診斷確診，男性35例，女性21例，年齡在32歲～78歲，原發(fā)性肝癌41例，轉(zhuǎn)移性肝癌15例；伴腹水患者17例，消化道出血患者11例，合并納差、腹瀉患者12例。

1.2方法

1.2.1影像診斷

1.2.1.1數(shù)字減影血管造影術(shù)診斷 在進(jìn)行數(shù)字減影血管造影術(shù)診斷時，要注意以下三個觀察因素： 是否有肝癌合并動靜脈瘺； 肝癌合并動靜脈瘺出現(xiàn)的時間； 肝癌合并動靜脈瘺的類型。從時間上說，肝癌合并動靜脈瘺有三種類型，輕度：造影沒有顯示瘺的形態(tài)，在推注碘油栓賽時，門靜脈先分支鑄形顯影，顯現(xiàn)出碘油門脈征；中度：在腫瘤染色中后期靜脈主干及支干顯影；重度：腫瘤染色未出現(xiàn)或處于早期時，肝動脈主干、支干顯影及靜脈顯影。HeastonDR等將肝癌合并動靜脈瘺分成兩種：中央型在造影中的顯現(xiàn)為門靜脈瘤栓充填管腔或門靜脈主干、大分支早顯；周圍性的主要表現(xiàn)是在干周圍出現(xiàn)與動脈平行的門靜脈影[1]。行碘油栓塞時，癌腫內(nèi)外顯現(xiàn)小草樣門靜脈小分支顯影。

1.2.1.2超聲診斷 超聲診斷中，出現(xiàn)以下6點，確診為肝癌合并動靜脈瘺： 脈沖多普勒在靜脈管腔檢測到高速低阻型反向動脈血流頻譜； 肝動脈搏動和阻力降低； 肝動脈內(nèi)徑增大；④彩色多普勒在門靜脈顯現(xiàn)逆向血流、雙向血流，伴瘤栓顯現(xiàn)簇狀、分支狀五彩鑲嵌血流束；⑤二維超聲顯示門靜脈伴瘤栓時門靜脈形成癌栓主干或分支周邊有數(shù)條細(xì)小無回聲區(qū)；⑥二維超聲顯示肝靜脈伴瘤栓時，癌栓管腔周邊有數(shù)條細(xì)小無回聲區(qū)，彩色多普勒顯示在管腔內(nèi)出現(xiàn)五彩鑲嵌血流束。超聲診斷具有一定的失誤率，主要由以下幾種原因造成： 操作者經(jīng)驗不足； 患者狀況配合度低； 血管受壓迫，顯示不清。聲窗有限，一些血管只能顯示橫斷面；④較大腫瘤壓迫和侵蝕造成血管分支、反折、迂回處出現(xiàn)色彩疊加；⑤增益調(diào)節(jié)不當(dāng)，形成五彩鑲嵌血流束假象。

1.2.1.3多層螺旋CT診斷 肝癌合并動靜脈瘺的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：門靜脈在動脈期提前顯影，時間-密度曲線與主動脈相似； 動脈期病灶周圍顯示楔形或不規(guī)則形密度增高影，門靜脈期這一區(qū)域呈等密度和稍高密度。按照血管造影對肝癌合并動靜脈瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可判斷CT圖像上的肝癌合并動靜脈瘺類型： 中央型肝癌合并動靜脈瘺； 周圍肝癌合并動靜脈瘺； 肝癌合并動靜脈瘺。

1.2.2介入治療 采用Seldinge技術(shù)，通過股動脈穿刺插入腹腔動脈，行超選擇造影，進(jìn)入肝動脈及左右肝動脈，顯示腫瘤部位、動靜脈瘺、血供情況。行動脈間接門靜脈造影，確定門靜脈主干和支干有無癌栓。如有側(cè)枝循環(huán)，如膈下動脈和腎動脈參與供血者，行動脈造影。分情況行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)和肝動脈內(nèi)化療灌注術(shù)，肝內(nèi)病灶和肝癌合并動靜脈瘺同時治療。中央型肝癌合并動靜脈瘺，采用超選擇和超超選擇技術(shù)，封堵或跨越瘺口，行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)治療。如無法跨過瘺口或分流量過大，行肝動脈內(nèi)化療。治療方法根據(jù)肝癌合并動靜脈瘺的部位和分流血量進(jìn)行規(guī)劃[3]。中央型肝癌合并動靜脈瘺把管插至瘺前，用明膠海綿顆粒或彈簧圈栓賽瘺口，進(jìn)行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。也可越過瘺口，病變后行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)，然后退回至瘺口前，栓賽瘺口；周圍型肝癌合并動靜脈瘺，血液分流量小的肝癌合并動靜脈瘺可以用碘油作為主要栓賽劑直接行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。較大的瘺口可用明膠海綿和絲線作為栓賽，并用受罪造影觀察瘺口栓賽過程，在瘺口完全栓賽后行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。術(shù)后用造影，觀察拔管壓迫止血，性術(shù)后常規(guī)水化、抗炎、包干、利尿、抗感染治療。術(shù)后6w行重復(fù)治療，連續(xù)3～4次。

2結(jié)果

經(jīng)影像學(xué)確診中央型肝癌合并動靜脈瘺36例，周圍型肝癌合并動靜脈瘺20例，肝動脈-門靜脈患者39例，11名患者肝動脈-靜脈患者，混合瘺患者6例。其中輕度29例，中度20例，重度7例。29例輕度患者中采用，22例采用碘油栓賽，7例采用明膠海綿顆粒。20例中度患者，14例采用碘油和明膠海綿顆粒絲線栓賽，6例采用碘油行直接肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。7例中度患者中，3例采用碘化油和明膠海綿條、彈簧圈行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)，2例采用肝動脈內(nèi)化療灌注術(shù)。全部患者均手術(shù)成功，其中6例患者進(jìn)行3次治療，2名患者進(jìn)行4次治療。39例肝動脈-門靜脈患者中，31例患者首次介入手術(shù)后瘺口基本閉合，另8例患者瘺口流量較介入手術(shù)前明顯減少。11例肝動脈-靜脈患者中6例首次介入手術(shù)后瘺口基本閉合，5例進(jìn)行了3次介入手術(shù)后性封閉手術(shù)瘺口閉合。6例混合瘺患者4例首次介入手術(shù)后瘺口基本閉合，2例在后續(xù)手術(shù)后瘺口閉合。碘油沉積方面，56例患者均碘油沉積良好，其中5例肝動脈-門靜脈患者出現(xiàn)門靜脈血管內(nèi)部少量碘油，沉積，無明顯不適。伴腹水患者17例中16例明顯好轉(zhuǎn)，消化道出血患者11例全部停止出血，合并納差、腹瀉患者12例中10例明顯好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥方面，術(shù)后常規(guī)水化、抗感染等不良癥狀得到緩解，5例患者出現(xiàn)栓賽后綜合征及化療不良反應(yīng)。全部患者均未出現(xiàn)骨髓抑制、感染和腎功能損傷情況。

3討論

對肝癌合并動靜脈瘺的影像診斷有利于我們進(jìn)行相應(yīng)的治療，根據(jù)影像診斷可以制定出具體的介入治療方案[4]。較大型的中央型肝癌合并動靜脈瘺有合并門靜脈主要癌栓且無明顯側(cè)枝循環(huán)者，可行但單純的動脈灌注；無合并門靜脈主干癌栓或有明顯側(cè)枝循環(huán)供血者，可用彈簧圈及明膠紗栓賽瘺口。較小的中央型及周圍型肝癌合并動靜脈瘺有門靜脈主干瘤栓無明顯側(cè)枝循環(huán)可適量行碘油栓賽和動脈灌注，未合并門靜脈主干癌栓，可行常規(guī)肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。對于瘺口的治療要注意根據(jù)瘺口形成原因、位置、分流大小選擇閉塞的方法，保證肝動脈主干不被栓賽。根據(jù)瘺口的閉塞情況確定行碘油栓賽劑量。

參考文獻(xiàn)：

[1]林國成，梁社富，曹勁松.肝癌合并肝動-靜脈瘺的數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)及介入治療[A].湖北省抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會.湖北省抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會成立大會暨第一次腫瘤介入學(xué)術(shù)大會論文匯編，2009：1.

[2]徐國斌，龍清云，劉駿方.巨塊型肝癌合并不同類型肝動靜脈瘺的介入近期療效評價[A].湖北省抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會.2010湖北省腫瘤介入治療學(xué)術(shù)大會論文匯編，2010：1.

編輯/申磊