重型顱腦損傷患者人工氣道濕化研究進展

重型顱腦損傷常伴有不同程度的呼吸障礙，致使患者缺氧窒息，顱內壓升高，病情進一步惡化。建立人工氣道保持呼吸道通暢，是對重型顱腦損傷患者早期救治的關鍵[4]。人工氣道建立后對吸入氣體進行加濕、加溫的功能喪失，使空氣未經鼻腔濕化過濾而直接與下呼吸道相通，下呼吸道分泌物中水分的丟失增加，氣道的敞開使呼吸道原本濕化作用減弱，再加上重型顱腦損傷患者大量脫水劑的使用使氣管內的干燥程度加重，更加容易造成痰液粘稠結痂，加重患者肺部感染的機會[5]。有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[6]。因此，氣道濕化是人工氣道護理的重要環節，其效果直接影響著人工氣道護理質量和重型顱腦損傷患者的康復，選擇最佳的氣道濕化方法及濕化溶液是我們在臨床護理中值得探索研究的問題，本文就重型顱腦損傷患者氣道濕化方法的研究進展綜述如下。

1 氣道濕化的必要性

正常呼吸道的水分丟失一般在200ml/d，氣管切開后水分丟失可達800 ml/d，粘膜干燥發生率高達30～66%[7]，接受氧療和建立人工氣道的患者呼吸道的加溫加濕功能部分或全部喪失造成纖毛活動減弱或消失，黏膜干燥，加之重型顱腦損傷患者大量使用脫水劑使氣管內干燥程度加重，分泌物干結，排痰不暢甚至發生氣道阻塞，肺不張或肺部感染率升高。

2 濕化溶液的選擇

2.1 0.9%氯化鈉溶液 濕化治療的主要目的是溫濕吸入氣體，臨床一般常規使用生理鹽水。有研究表明生理鹽水不能與分泌物混合，滴入生理鹽水對稀釋或溶解分泌物是無效的，生理鹽水進入支氣管內水分蒸發快，而鈉離子則沉積在肺泡、支氣管形成高滲狀態，引起支氣管水腫，影響氣體交換，且易引起患者嗆咳。

2.2 0.45%氯化鈉溶液 0.45%氯化鈉溶液為低滲溶液，對氣道無刺激作用，臨床用于刺激性嗆咳劇烈的氣管切開患者，更加符合重型顱腦損傷患者的病情需要。余華[8]等采用微量泵加輸液恒溫器加0.45%氯化鈉持續氣道濕化法，排痰效果優于生理鹽水持續氣道濕化法。

2.3 2%氯化鈉溶液 秦云霞[27]等研究應用2%高滲鹽水霧化吸人更有利于呼吸道纖毛轉運，加速排痰，而且對肺和機體無損傷。目前低滲鹽水和高滲鹽水哪種效果更好仍存在爭議，有待于進一步研究。

2.4 2.5%碳酸氫鈉 王曉慧[9]等應用2.5%碳酸氫鈉氣道滴入后可以稀釋痰液利于痰液吸出，同時對患者的血壓、心率無影響，但是能夠影響剩余堿值及碳酸氫根值，建議臨床上應謹慎使用碳酸氫鈉作為人工氣道濕化液。

2.5無菌注射用水 有研究[10]表明滅菌注射用水進行氣道濕化，很少能引起刺激性咳嗽，痰液較稀，保持了呼吸道纖毛運動的活躍性，不易引起痰痂、痰栓。

2.6鹽酸氨溴索 鹽酸氨溴索[11]是一種溶解黏液的祛痰藥，經臨床觀察，對氣道的刺激小，且可減少痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血及肺部感染的發生，從而降低重型顱腦損傷患者的病死率，值得臨床推廣應用。

3 氣道濕化的溫濕度

人體呼吸道相對濕度為95～100%，是粘膜纖毛正常活動的必要條件，故對于氣管切開的患者應增加病房濕度，保持病房相對濕度在60%～70%，同時室溫保持在20～24℃。一般認為機械通氣期間吸入的氣體溫度應保持在32～37℃，相對濕度為95%，如需加強濕化，應相應提高吸入氣體溫度，但不能高于40℃，也不能低于20℃。如溫度過高，超過40℃，可造成支氣管黏膜纖毛運動減弱或消失，而且有灼傷局部黏膜發生氣道燒傷的可能[12]。溫度<20℃，纖毛運動也會受到抑制，可使纖毛運動減弱，氣道過敏者還可引起應激性反應誘發哮喘，個別患者可引起寒戰反應。所以，在采取濕化措施的同時，還要控制氣體的溫度，才能發揮濕化的有效作用。

4 氣道濕化方法

人工氣道的濕化包括機械通氣時的濕化和非機械通氣時的濕化，應根據患者痰液粘稠度及肺部體征，選擇適宜的濕化方式[13]。在這里主要介紹這兩種情況下的具體濕化方法。

4.1機械通氣情況下的濕化

4.1.1加熱\"主流式\"濕化器 加熱濕化器是以物理的方法對干燥氣體進行加溫、加濕，達到所需的溫度（35～37℃）以及100%的濕化，所謂\"主流式\"是指患者吸入的氣體全部是通過濕化器濕化，是呼吸機使用較理想的氣道濕化方法。濕化水用輸液器按輸液方法排好氣，將針頭部分去掉，將其乳頭部接到濕化罐的加水孔滴入，濕化罐每周更換。

4.1.2人工鼻 人工鼻是模擬人體解剖濕化系統的機制，將呼出氣體中的熱和水分收集和利用，以溫熱濕化吸入氣體，保證氣道獲得有效、適當的溫濕化，又稱作熱濕交換器。國外一些學者研究發現[15]，在機械通氣時使用人工鼻，特別適合那些呼吸道粘膜條件好或有自主排痰能力的患者，而且它簡單，安全輕便。但人工鼻只是利用患者呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，并不額外提供熱量和水氣，因此對于顱腦損傷患者本來就存在脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物滯留者，人工鼻并不是理想的濕化裝置。Hess和Kacmarek提出：①分泌物多的患者；②非常大或小潮氣量的患者；③低同步間歇指令通氣（SIMV）頻率患者，f≤4/min時，應慎用人工鼻。

4.2 非機械通氣情況下的濕化

4.2.1間斷氣道濕化法

4.2.1.1 間歇氣管內滴藥[16] 用20ml注射器抽取生理鹽水20ml，常溫、間斷、定時在吸氣末，沿導管內壁環周緩慢向氣管內滴注，每30～60min向氣管內滴入3～5ml，于吸痰前后再滴注1～2ml，并根據痰液粘稠度增減濕化液。

4.2.1.2 超聲霧化吸入法 超聲霧化吸入是將液體變成5微米以下的微粒氣霧，因霧粒小，濕熱刺激小，藥液隨著呼吸到達終末細支氣管及肺泡，使支氣管擴張，稀釋分泌物，從而使痰液易于咳出或吸出，是氣道濕化的重要護理措施。一般采用常規濕化液，2次/d，20min/次。

4.2.1.3 滴藥與霧化交替法 金翠敏[17]等給予顱腦損傷氣管切開患者采用滴藥與霧化交替法進行氣道濕化，可提高血氧飽和度，預防呼吸道感染。即前3h，每小時由氣管套管口滴入濕化液10ml，第4h行超聲霧化吸入，20min/次，第5h再從氣管套管口滴入濕化液10ml，以此類推，如此交替進行。

4.2.2持續氣道濕化法

4.2.2.1 輸液器持續氣道濕化 用輸液器持續滴注濕化液，操作方法同靜脈輸液，將頭皮針針頭剪去，將頭皮針軟管插入氣管套管內5cm后固定，以3～4滴/min的速度滴入濕化液，24h滴入250ml。趙桂英[18]等應用可調節輸液器持續氣道滴入法對氣管切開患者進行持續氣道濕化，降低了重型顱腦損傷氣管切開患者呼吸道感染發生率，同時也減輕了護士的工作量。

4.2.2.2 微量注射泵、輸液泵持續滴入法 呂敏[19]對顱腦損傷氣管插管患者，采用50ml一次性注射器抽吸濕化液，經微量泵持續滴入，速度為2ml/h，推注速度可以依據痰液粘稠度增減。微量泵可使液體均勻的沿氣管內套管壁緩慢流入氣管、細支氣管，對氣管的刺激小，很少引起咳嗽；氣管始終處于濕化狀態，且痰液稀薄，病人多能自行咳出，可減少吸痰次數。因其用量準確，并可根據病人情況及時調節泵入速度；且操作簡便，減輕護士工作量和工作壓力，臨床效果較好[20]。

4.2.2.3 止痛泵持續氣道濕化 盧衛寧[22]等對重型顱腦損傷氣管切開患者應用止痛泵定量持續氣道濕化，能將濕化液穩定、緩慢、持續勻速地注入呼吸道，達到有效濕化氣道的目的，并能有效減少患者刺激性咳嗽，降低痰液黏稠度，降低患者肺部感染率。

4.2.2.4 持續氧氣驅動霧化法 氧氣霧化吸入[23]是以高流量的氧氣作為驅動力，利用高速的氧流量造成的負壓直接將液滴撞擊成微小顆粒，使藥液霧化，并推動霧化顆粒隨著呼吸緩慢均勻地進入呼吸道深部，深達小支氣管和肺組織，對于痰液較深、較粘稠不易咳出者效果較好。紀翠榮，王笠環[42]研究顯示，氧氣驅動霧化罐持續氣道濕化霧狀氣體對呼吸道粘膜的刺激小，避免刺激性咳嗽，使呼吸道處于近似生理濕化狀態，患者耐受性明顯提高。

4.2.2.5 電熱恒溫濕化裝置：電熱恒溫濕化裝置是呼吸機上的重要組成部分，是較理想的濕化方法，近年來也逐漸應用于非機械通氣患者的人工氣道的濕化。謝民民、伊越春[25]等將其給予改良，濕化器的進氣口與面罩的噴射部分連接在一起，既保證了恒定氧濃度，又提供較大流量的溫濕化的空氧混合氣，達到良好效果。

5 氣道濕化效果評估[26]

濕化效果的評估應從患者的自覺癥狀和一些可監測的指標變化來進行判定，大多數學者把濕化效果歸結為濕化滿意、濕化過度、濕化不足3種。①濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，病人安靜，呼吸道通暢。②濕化不足：分泌物黏稠（有結痂或黏液塊咯出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發紺加重。③濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發紺加重。

總之，在重型顱腦損患者人工氣道的護理中，氣道濕化是重要環節，良好的濕化能確保患者呼吸順暢，保證腦部供氧，改善顱腦損傷預后。根據患者病情、痰液性質、痰量等選擇最佳的濕化方法和濕化溶液，制定合理的個性化濕化方案尤為重要。

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