急診床旁超聲引導下心包積液置管引流的臨床價值

摘要：目的 探討急診床旁超聲引導穿刺置管治療心包積液的臨床價值。方法 應用邁瑞-M7便攜式彩色多普勒診斷儀，對150例心包積液患者施行急診床旁穿刺置管引流的資料進行回顧性分析。結果 150例床旁穿刺置管均成功，確診為結核性心包積液75例，腫瘤性46例，尿毒癥9例，心臟介入手術并發心包積液5例，不明原因15例。結論 急診床旁超聲引導下穿刺置管引流治療心包積液，具有安全、成功率高、快捷、實時動態觀察的優點，是目前診斷治療心包積液的好方法。

關鍵詞：急診床旁；超聲引導；置管；心包積液

心包積液是心包或全身疾病的局部表現或并發癥。中、大量心包積液可引起急性心包填塞，危及患者的生命，必須及時穿刺抽液減壓[1]。本文回顧性分析近5年來150例心包積液患者施行急診床旁穿刺置管引流治療的臨床應用體會。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2010年8月～2015年8月心包積液患者150例，男性98例，女性52例，年齡21～74歲，平均49歲。全部病例超聲心動圖顯示中～大量心包積液。其中大量心包積液110例，中等量40例。超聲心動圖舒張期心包腔積液深度1.5～4.8㎝。

1.2儀器與方法 應用便攜式邁瑞-M7彩色多普勒診斷儀，探頭頻率3.5MHz配穿刺架角度可調。患者取平臥位或半臥位，最佳穿刺點位于左側第四肋或第五肋間，鎖骨中線內或外1.0～2.0㎝處[2]。或劍突下探測到心包積液最深的部位并避開肝臟。在患者體表作好穿刺標記，預算進針的深度及方向。具體步驟：①常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻后用18G穿刺針逐慢進針。②超聲心動圖監視進針深度及到達部位，針尖到達心包腔液性區內停止進針試抽吸，若抽液通暢置入導絲。③將中心靜脈管沿導絲快速送入心包腔內10～15㎝退出導絲。④縫線固定中心靜脈導管，接上無菌引流袋。首次放液300ml～600 ml，然后根據臨床治療的需要注入藥物或放液減壓，每次放液量200ml～400 ml。

2結果

150例在床旁超聲引導下行心包穿刺置管術均成功，抽液量<200ml 24例，200～500ml 84例，>500ml 42例。抽液一次后胸悶、心悸癥狀明顯緩解110例，抽液2次后臨床癥狀明顯好轉40例。38例置管引流前有低血壓、頸靜脈怒張、奇脈等急性心包填塞體征，置管抽液后隨即癥狀消失27例，明顯好轉11例。確診為結核性心包積液7例，腫瘤性46例，尿毒癥9例，心臟介入手術并發心包積液5例，不明原因15例。

3討論

3.1隨著彩色多普勒超聲心動圖儀趨于小型化、智能化，特別是便攜式彩色多普勒超聲心動圖投入臨床應用，成為了緊急協助心血管疾病及相關急癥而進行床旁檢查手段。急診超聲心動圖能以床旁進行、快速、安全、能準確診斷心包的病變，為臨床治療決策提供重要診斷信息，尤其能快速判定急需心包穿刺治療的患者。其穿刺準確、成功率高，明顯優于臨床醫生傳統盲穿，并且可以立即明確積液的性質（凝血、不凝血、積液、顏色等）[3]。對于急、重癥和不便搬動患者贏得搶救時機。本組1例71歲女性患者，臨床診斷前間壁心肌梗塞。冠狀動脈造影示：左前降支中段兩處狹窄分別85%、95%。臨床行冠狀動脈球囊成形術+冠狀動脈支架置入術。術后1h患者出現胸悶、呼吸急促、心律加快、奇脈、血壓下降為80/62 mmHg時，病情危急。臨床考慮心包填塞急需床旁超聲心動圖檢查。超聲發現心包腔內大量心包積液，液性區最寬4.0㎝。右心房、右心室舒張期塌陷。超聲診斷急性心包填塞，當即急行床旁心包穿刺置管引流術。引流出血性液體450ml，10min后患者血壓回升為136/74 mmHg。胸悶、呼吸困難明顯改善，病情轉危為安。床旁穿刺置管引流術在病房實施，臨床醫師在場陪同，超聲醫師通過交流可以獲取更詳細疾病方面資料，使床旁超聲心動圖更有側重性和針對性[4]，實施手術更有安全性。

3.2心包穿刺置管引流術是治療心包積液的有效手段，特別是一經確診為心包填塞的患者應快速實施該術。本組38例心包填塞者及時置管引流治療效果非常顯著。但心包穿刺是一項有危險的操作，致命性并發癥高。如果操作不當可引起心律失常、冠狀動脈損傷、心肌穿孔及血氣胸[5]。為避免出現嚴重的并發癥，我們的工作體會①宜左不宜右；因心底為大血管所在，一旦剌破不易止血，而心尖部為心肌組織，如穿刺針進入心壁或心腔退出后，其孔道可自行閉合不致出血。②宜下不宜上；劍突下進針穿刺易于成功，該區域穿刺不易損傷大血管及冠狀動脈。本組有2例患者通過該區穿刺時偶刺入心腔，隨即退針超聲心動圖檢查未見液性區增寬，無不良現象出現，故認為劍突下進針置管引流是安全的。③宜短不宜長；當進針后有心包刺破感且進針的深度已達到或超過原超聲進針的預測值，但仍沒有液體流出，此時應停止進針。注意進針的距離一定要小于超聲所確定進針的最大長度（超聲的縱向分辨率差）[6]。同時在排除針管頭堵塞的情況下探頭作小角度左、右擺動一下，大部分患者可顯示針尖的位置。④宜慢不宜快；置管引流速度要慢，尤其是大量心包積液及心包填塞的患者。心包內壓力較大時，應注意適度調節開關，避免短時間內大量積液涌出，心包腔內壓力驟降，大量血液回心速度快而導致肺水腫。⑤血性液體先驗證后抽液；當抽出液為血性時馬上要判定是否確為積液。將抽出液滴于紗布上，若中心為深紅色斑點，外周呈淺紅色暈圈，則為心包積液，常見為結核性或癌性積液。若為全血，滴于紗布則均勻擴散呈深紅色斑點。血性液體新鮮易凝固應考慮來自心腔，應立即將穿刺針向外退至心包內。如液性區短時內增寬，應快速置入中心靜脈管進行引流，并密切觀察液性區域及病情變化。

3.3床旁心包穿刺置管引流術，患者只接受一次心包穿刺就可完成了病理標本收集并急救、診斷、病因治療為一體[7]，避免了多次心包穿刺。在應用中也應注意一些存在問題，由于儀器體積小，熒屏的視野相對不寬，對心臟全貌及周鄰結構視覺不盡如人意。病重、體位不宜變動、肥胖的患者檢查聲窗小，病房操作空間狹窄等多因素的干擾及影響，致使個別患者實施操作難度增大及難以獲得優質的圖像。因此，操作者在日常的工作必須熟練各按鍵的調節。例：穿刺針進入心包腔后采用局部放大觀察針尖的位置。置放導絲及中心靜脈管時圖像適當縮小，以便整體觀察導絲、中心靜脈管所到達部位及識別心包與組織毗鄰關系。由于病房的光亮度強，儀器的增益度適當稍調低。

綜上所述，急診床旁超聲心動圖穿刺置管治療心包積液，具有安全、快捷、動態觀察、可同步監測和調整導絲、導管的位置，提高穿刺成功率的優點[8]，是目前心包積液最安全較理想的診斷、治療方法。

參考文獻：

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編輯/蘇明哲