二次換瓣術(shù)后的護(hù)理

摘要：目的 分析二次換瓣患者術(shù)后的臨床護(hù)理研究。方法 回顧性分析90例心臟手術(shù)再次行二尖瓣置換術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理。結(jié)果 手術(shù)早期死亡2例，死亡率2.2%；余無死亡并心功能得到明顯改善。結(jié)論 采取相應(yīng)護(hù)理措施，加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理、治療及管理是二次換瓣手術(shù)成功的重點(diǎn)之一。

關(guān)鍵詞：二尖瓣；二次手術(shù)；術(shù)后護(hù)理

隨著心臟手術(shù)的廣泛開展，需要再次進(jìn)行瓣膜替換的手術(shù)日趨增多。該類患者病程長，術(shù)前心臟功能差，全身狀況不穩(wěn)定，手術(shù)操作困難，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)病死率亦高[1，2]。術(shù)后針對(duì)性治療和護(hù)理對(duì)二次手術(shù)患者的手術(shù)成功及并發(fā)癥的減少具有重要意義?，F(xiàn)對(duì)我院的90例二次換瓣患者術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2012年12月～2014年12月二次瓣膜置換術(shù)患者90例，男43例，女47例，第二次手術(shù)平均年齡（43±6.7）歲。距第一次手術(shù)1～21年，平均（13.3±5.5）歲。術(shù)前心功能II級(jí)7例、III級(jí)64例、IV級(jí)19例。

1.2方法 全組患者采用中低溫心肺轉(zhuǎn)流術(shù)冷晶體停跳液、溫血停搏持續(xù)灌注的心肌保護(hù)方法。均采用人工機(jī)械瓣膜植入術(shù)。

1.3結(jié)果 手術(shù)早期死亡2例，死亡率2.2%，分別死于術(shù)后頑固性低心排綜合征和室性心律失常。88例隨訪期內(nèi)無死亡和并發(fā)癥發(fā)生，心功能得到明顯改善。

2 護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備再次心臟手術(shù)的患者心功能往往都比較差，尤其是風(fēng)濕性心臟病，第一次手術(shù)后患者的自覺癥狀比實(shí)際病情要輕，并對(duì)心功能不全形成較強(qiáng)耐受，出現(xiàn)癥狀后對(duì)再次手術(shù)有所顧慮，導(dǎo)致最后發(fā)展到嚴(yán)重心功能不全，同時(shí)影響到其他臟器的功能，重者造成肝、腎功能不全，在此種情況下患者才愿意接受再次手術(shù)，此時(shí)已失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，所以術(shù)前準(zhǔn)備就十分重要。本組患者入院后筆者在以下幾個(gè)方面進(jìn)行準(zhǔn)備：改善心功能：給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療個(gè)療程；糾正水電解質(zhì)紊亂：此類患者的病程往往較長，心功能較差，住院前長期、大劑量利尿藥物的應(yīng)用造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂可減少術(shù)中、術(shù)后心律失常的發(fā)生；加強(qiáng)肺功能鍛煉：此類患者長期肺淤血、水腫，導(dǎo)致不同程度的肺功能減退；加強(qiáng)肺功能鍛煉可使患者術(shù)后肺功能盡快恢復(fù)，防止術(shù)后肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)生；營養(yǎng)支持：術(shù)前2～3d到術(shù)后2～3d按20～30Kcal/（kg·d）補(bǔ)充能量，脂肪至少占熱量的；監(jiān)測(cè)尿糖調(diào)整胰島素用量，使之在值之間即可。營養(yǎng)支持可解決患者的負(fù)氮平衡，改善各臟器的營養(yǎng)情況，尤其對(duì)改善心臟功能和防止術(shù)后呼吸肌疲勞，改善呼吸功能有重要意義。

再次換瓣患者由于心包腔內(nèi)廣泛粘連，分離創(chuàng)面較大，故術(shù)后滲血往往較多。除注意術(shù)中適當(dāng)分離粘連、縮短體外循環(huán)時(shí)間、體外循環(huán)預(yù)充液中加用抑膚酶及關(guān)胸前仔細(xì)止血外，術(shù)后需密切注意引流量，警惕心臟填塞的發(fā)生。術(shù)后定時(shí)定量使用敏感抗生素，預(yù)防贅生物脫落，觀察意識(shí)狀態(tài)，有效防治低心排綜合征。嚴(yán)密觀察各種心律失常.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯。本組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用多巴胺靜脈持續(xù)滴注，在血容量補(bǔ)足后應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油，改善末梢循環(huán)。部分心功能差患者輔以米力農(nóng)等正性肌力藥，部分肺動(dòng)脈高壓患者予以前列腺素E1治療。這類患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間相對(duì)延長，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，并嚴(yán)格掌握氣管拔管指征.

患者由于病程較長，長期心功能不全造成肝臟淤血，使肝臟功能不同程度受損，造成凝血因子的合成障礙，從而影響術(shù)后凝血，以及剝離心包粘連造成的出血，使輸血量明顯增加。應(yīng)用血液回收機(jī)可減少輸庫血，解決了血源問題，從而避免了輸異體血帶來的危害。本組例風(fēng)濕性心臟患者應(yīng)用血液回收機(jī)，收到良好的效果。具體方法：于切皮前將血液回收機(jī)安裝就緒，并接負(fù)壓吸引器，切皮時(shí)即可應(yīng)用，回收血充分肝素化，使血液不凝固。將開胸至肝素化前、魚精蛋白中和后的血液充分回收、過濾、分離、清洗、凈化，凈化后再回輸給患者。

二次換瓣患者術(shù)后早期并發(fā)癥及死亡率最高的原因之一為低心排血量綜合癥[2]。低心排血量綜合癥相關(guān)因素包括：術(shù)前心功能、術(shù)中阻斷時(shí)間、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)間及心肌保護(hù)措施等。據(jù)報(bào)道，術(shù)前心功能、心胸比、心臟阻斷時(shí)間、心肺栓留時(shí)間、心肌保護(hù)措施及心臟瓣膜手術(shù)史等與低心排綜合征發(fā)生有關(guān)。術(shù)后護(hù)理通過心率、血壓、中心靜脈壓、左房壓、尿量、末梢循環(huán)等的動(dòng)態(tài)變化觀察，進(jìn)行詳細(xì)記錄。

3 討論

我國風(fēng)心病患者現(xiàn)有至少250萬人，是危害我國人民健康的重要因素。心臟瓣膜置換術(shù)后再次手術(shù)的原因包括[1]：機(jī)械瓣功能障礙[2]、生物瓣衰敗、人工瓣膜心內(nèi)膜炎、人工瓣膜瓣周漏、人工瓣膜血栓形成與體循環(huán)桂塞以及兒童隨著生長發(fā)育而出現(xiàn)的人工瓣膜狹窄等。再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)是必要的。風(fēng)險(xiǎn)大、難度大，早期并發(fā)癥和死亡率較高，手術(shù)死亡危險(xiǎn)因素有：①再次多瓣膜置換；②第2次或更多次手術(shù)；③較長時(shí)間的主動(dòng)脈阻斷和心肺轉(zhuǎn)流；④肝、腎功能異常；⑤心內(nèi)膜炎。由于首次手術(shù)后均存在不同程度的縱膈內(nèi)和心包粘連，術(shù)中極易造成損傷心室或胸膜破裂，影響術(shù)后肺功能[3]。患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯較一次更高[4]。針對(duì)本組患者病情特點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)后的循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理管理，及時(shí)糾正低心排血量綜合癥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，做好人工氣道護(hù)理，避免因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常及肺淤血和肺動(dòng)脈高壓所致的肺部感染?？傊M早發(fā)現(xiàn)及糾正患者各種并發(fā)癥，改善心功能。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，精心的護(hù)理，針對(duì)性的采取治療措施，是術(shù)后患者減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量及外科手術(shù)成功率的必要條件之一。

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編輯/趙恒德