喙突轉(zhuǎn)位骨阻擋術(shù)治療肩關(guān)節(jié)骨性bankart損傷1例報告

肩關(guān)節(jié)是人體最為靈活的關(guān)節(jié)，相對應(yīng)的也是人體最易脫位的關(guān)節(jié)，約占全部關(guān)節(jié)脫位的50%[1]。采用非手術(shù)方法治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的療效欠佳，遺留肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)性脫位率高 [2]。骨性Bankart損傷是指與肩關(guān)節(jié)脫位相伴隨的肩盂前緣撕脫骨折。目前多數(shù)相關(guān)的臨床研究均建議對這類患者進(jìn)行切開或關(guān)節(jié)鏡下的肩盂前緣折塊的復(fù)位固定。一方面恢復(fù)肩盂的骨性結(jié)構(gòu)，另一方面修復(fù)前關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶在肩盂前緣的止點(diǎn)。通常本病多見于青壯年發(fā)年，老年患者發(fā)病罕見，筆者對跟隨導(dǎo)師收治高齡肩關(guān)節(jié)骨性bankart損傷1例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1一般資料

患者張某，女，70歲，以“右肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位2w”為主訴入院 。患者在入院前4年，因外傷致右肩關(guān)節(jié)脫位1次，后在4年內(nèi)因家務(wù)勞動和游泳致右肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位5次。入院查體：T 36.5℃，P82次/min，R20次/min，B.P140/86mmHg，神清，痛苦面容，步入病房，心肺腹查體大致正常。專科查體：右肩部稍腫脹，皮膚色澤正常，皮膚無潰破、出血，可觸及右側(cè)肩峰下壓痛，右上肢肘屈曲內(nèi)旋固定于胸前，右肩關(guān)節(jié)活動受限明顯，陷窩試驗（+），jobe試驗（-+），NEER（-）、Hawkins（-），恐懼試驗（+），前屈、外展因疼痛無法完成，體側(cè)外旋10°，內(nèi)旋L5。余檢查因患者疼痛無法檢查，右上肢端感覺運(yùn)動正常，右側(cè)橈動脈可觸及。CT示：右肩胛盂骨折，右肩關(guān)節(jié)脫位。院外右肩關(guān)節(jié)MRI：右肩岡上肌肌腱撕裂，右肱骨頭外側(cè)份Hill-sachs損傷，肩胛盂前下份骨折，右肩鎖關(guān)節(jié)及盂肱關(guān)節(jié)退變，盂肱關(guān)節(jié)面軟骨軟化，盂唇撕裂，右盂肱關(guān)節(jié)囊積液，關(guān)節(jié)囊破裂，喙突下滑囊內(nèi)及肩峰下-三角肌下滑囊積液，肱二頭肌長頭腱鞘積液。診斷： ①右肩胛盂骨折（bony bankart）；②右肱骨頭凹陷性骨折（hill-sachs損傷）；③右肩關(guān)節(jié)習(xí)復(fù)發(fā)性脫位；④右肩關(guān)節(jié)肩袖損傷；⑤右肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。

2手術(shù)方式

入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，于全麻下行“改良Bristow手術(shù)”，取右喙突與腋前線連為切口，顯露喙突，切斷喙肩韌帶，經(jīng)肩袖間隙，切開肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，顯露肩胛盂，以刮匙新鮮化骨折斷端，在喙突根部以骨刀鑿斷，將喙突向下翻轉(zhuǎn)，以1枚4.5mm普通鏍釘將喙突固定，以重建肩胛盂的骨性穩(wěn)定。術(shù)后即進(jìn)行聳肩活動，術(shù)后2w開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后6w行主動功能鍛煉。術(shù)后10個月隨訪：患者右肩腫痛完全消失，肩關(guān)節(jié)活動基本正常，前屈上舉150°，外旋40°，內(nèi)旋T11，生活能自理。

3討論

肩胛盂骨折的I diberg分型[3]有助于手術(shù)入路和內(nèi)固定方法的選擇[4]。骨性Bankart損傷是肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的常見病例性損傷，為I diberg分型Ia型：盂緣前部骨折。目前治療肩關(guān)節(jié)骨性Bankart損傷的爭論主要是對于不同程度地肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)采用全關(guān)節(jié)鏡下或開放性重建的探討不同手術(shù)方式的應(yīng)用范圍。國內(nèi)劉玉杰[5]，姜春巖[6]等在關(guān)節(jié)鏡下用可吸收/不可吸收鉚釘固定修復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位伴Bankart損傷，取得了良好的療效。關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)需要關(guān)鍵的器械，對鏡下縫合、固定技術(shù)要求較高，目前尚未能得到廣泛應(yīng)用。應(yīng)該注意的是，單純盂唇損傷不伴有嵌合性Hill-Sachs損傷，無關(guān)節(jié)囊明顯松弛者，可以進(jìn)行全關(guān)節(jié)鏡下Bnakart盂唇修復(fù)，骨性Bankart損傷伴有嵌合性Hill-Sachs損傷，關(guān)節(jié)囊松弛嚴(yán)重者，鏡下操作有一定難度容易復(fù)發(fā)應(yīng)考慮開放性重建手術(shù)。對肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的切開手術(shù)治療經(jīng)過時間的檢驗，其臨床結(jié)果是可靠的令人滿意的[7]。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于青壯年人群，男性多于女性。多由初次外傷脫位后受損的關(guān)節(jié)囊或盂唇未能修復(fù)，而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位，以前脫位為多見，約占肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的85%～95%[1]。本例病案中，患者為老年女性，有反復(fù)右肩關(guān)節(jié)脫位病史，肩胛盂骨折診斷明確，術(shù)中切開可見肩胛盂前下方骨質(zhì)缺損>30%，肩袖損傷，關(guān)節(jié)囊松弛，實(shí)施喙突轉(zhuǎn)位骨阻擋術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能基本得到恢復(fù)，取得較滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Canale ST，Beaty JH.王巖，唐佩福，裴國獻(xiàn)，等.譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2098.

[2]Hovelius L，Eriksson K，F(xiàn)redin H， et al. Recurrences after in-itial dislocation of the shoulder. Results of a prospective studyof treatment[J].J Bone Joint Surg Am， 1983， 65：343-349.

[3]Goss TP.Fractures of the glenoid cavity[J].J Bone Joint SurgAm，1992，74：299-305.

[4]Hardegger FH，Lex A，Simpson BG.Weber.The operative treatment of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg Br，1984，66：725-731.

[5]劉玉杰，蔡谞，王志剛，等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收鉚釘固定修復(fù)損傷[J].中華外科雜志，2005（43）16： 1072-1074.

[6]姜春巖，馮華，洪雷，等.復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)節(jié)鏡治療[J].中華骨科雜志，2005（25）6： 321-325.

[7]Gill TJ，Micheli IJ，Gebhard F.et al.Bankart repair for anterior instability of the shoulder.Long-term outcome[J].J Bone Joint Surg（Am），1997，79：850-857.

[8]馬佳，崔國慶，王健全，等.肩關(guān)節(jié)鏡治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位[J].中華外科雜志，2008，46（8）. [9]王明新，劉玉杰，邢更彥，等.關(guān)節(jié)鏡下縫合錨釘固定治療肩關(guān)節(jié)Bankart損傷[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2009，30（5）.

[10]梁偉之，齊峰，李會軍，等.應(yīng)用改良的Bistow術(shù)式治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位23例[J].武警醫(yī)學(xué)，2010，21（7）.

[11]陳小云，麻志敏.Nar cot rend麻醉深度監(jiān)測儀在老年麻醉中的指導(dǎo)與應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，（7）.

編輯/馮焱