早產兒視網膜病變篩查及相關因素研究的新發展

摘要：早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是一類易發生于未成熟或低出生體重（low birth weight，LBW）的病變，由視網膜血管異常發育和纖維增生而致視力嚴重喪失的疾病，自1942年Terry首先報道以來，已經成為早產兒致盲的主要原因。近年來，隨著圍產醫學的發展和新生兒重癥監護技術的提高，極低體重兒和早產兒存活率也不斷提高，ROP的發病率也隨之提高。目前，防治的關鍵是積極預防、早期診斷和及時治療，而要做到早發現，早診斷，早治療，進行ROP篩查是十分必要的，可以在防盲中起到積極的預防作用。早期檢查眼底、及早發現、及時治療，可以有效控制ROP的發展，為以后的治療爭取時間。

關鍵詞：早產兒 ；視網膜病變；相關因素

早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurityROP）是主要見于早產、低體重兒的一類以血管增殖為特點的眼底疾病，因其可導致失明，嚴重影響患病兒童的生存質量[1]。

1 ROP的發病機制及概況

早產兒視網膜病變是發生在早產兒尤其低出生體重早產兒的一種視網膜毛細血管發育異常的雙側性眼病，是影響早產兒生存質量的主要原因之一，是世界范圍內兒童致盲的主要原因，約占兒童致盲原因的6%～18%[2]。目前ROP真正的發病機制尚未完全明確，研究顯示視網膜新生血管形成在ROP的發生發展中起主導作用，早產、低出生體重作為ROP發病的根本原因也已公認。自胚胎4個月起，視網膜血管自視盤開始逐漸向周邊生長，7個月才達到鼻側周邊視網膜。顳側視網膜距視盤的距離較鼻側遠，一般都是在妊娠足月時方能達到顳側周邊部。妊娠足月以前周邊部視網膜無血管，存在著原始梭形細胞，它們是視網膜毛細血管的前身，在子宮低氧環境下，梭形細胞先增殖成\"條索狀\"，它進一步管道化而形成毛細血管。當早產兒出生后突然暴露在高氧環境下，梭形細胞遭受損害，刺激血管增生，先是視網膜內層發生新生血管，血管逐漸從視網膜內長到視網膜表面，進而延伸入玻璃體中。新生血管都伴有纖維組織，纖維血管膜沿玻璃體前面生長，在晶狀體后方形成晶狀體后纖維膜，此外纖維血管膜的收縮將周邊部視網膜拉向眼球中心，嚴重者引起視網膜脫離。早產兒周邊部視網膜無血管，而視網膜無血管區的面積大小與ROP的發生關系密切，出生體重越輕、胎齡越小則視網膜無血管區的面積越大，ROP發生的幾率就越高[3]。

2 ROP的篩查方法

雙目間接檢眼鏡方法，使用復方托吡酰胺滴眼液對準備檢查的早產兒進行散瞳，用眼藥水30 min后開始進行眼底檢查。檢查前使用0.4%鹽酸奧布卡因眼藥水進行眼結膜的表面麻醉，在暗室內，專用檢查床上，將早產兒采取臥姿，由護士或者家長進行頭部固定。用早產兒專用開瞼器撐開眼瞼，醫生一手執28D或者30D物鏡，一手執鞏膜壓迫器實施檢查。檢查過程進行錄像保存。通過分析得出診斷意見。使用RetCamⅡ進行早產兒視網膜病變篩查檢查時，在眼球表面滴入透明凝膠作為耦合劑。以便檢查、錄像或者拍照[4]。充分散瞳是保證篩查工作順利進行的前提。國內多家醫院均采用美多麗滴眼液（復方托吡卡胺）散瞳，滴液時早產兒因反射作用或哭鬧閉眼，而將藥液擠出眼外，影響散瞳效果。甚至有個別早產兒完成最大滴眼次數之后，可能存在瞳孔異常，已發生ROP誘發虹膜新生血管形成等情況[5]。

3 ROP的高危因素

3.1孕周短、低體重、出生后不規范用氧等是引起早產兒視網膜病變的高危因素 李秋平等[6] 對2009年1月～2010年12月，由北京市及周邊地區轉入北京軍區總醫院住院的2185例早產和低體重兒，應用RetCam-I1眼底鏡進行眼底篩查。2185例患兒出生胎齡≤34w，出生體重≤2000 g。不同區域、不同期別病變的患兒胎齡、體重、吸氧時間及不同年度ROP檢出率比較，采用x2檢驗。結果接受篩查的2185例患兒中，1571例有吸氧史，其中檢出ROP患兒287例（13.1%）。按國際ROP分類標準（ICROP），I區病變34例（11.9%），1I區病變147例（51.2%）、Ⅲ區病變106例（36.9%）；1期病變117例（40.8%），2期病變142例（49.5%），3期病變28例（9.7%），未發現4、5期病變。其中36例（12.5%）患兒發現附加病變。ROP組與無ROP組患兒出生體重分別為（1511.8±375.7）g和（1914.3 4～428.8）g，出生胎齡分別為（30.64-2.00）周和（32.44～1.8）w，吸氧時間分別為0～71d（中位數10 d）和0-36 d（中位數2 d）。I區、Ⅱ區、Ⅲ區病變兒出生胎齡分別為（29.34～2.2）w、（30.54～1.9）w及（31.2 4～1.8）w，出生體重分別為（1269.9±380.0）g、（1479.74～359.3）g及（1633.9±352.3）g，吸氧時間分別為0-52 d（中位數14d）、0～71d（中位數10d）及0～52d（中位數8d），差異均有統計學意義（出生胎齡：x2=257.5；出生體重：x2=371.7；吸氧時間x2=6.695；均P<0.05）。1期、2期、3期病變兒出生胎齡分別為（30.9±2.0）w、（30.6 4～1.9）w及（29.5±1.7）w，出生體重分別為（1593.3±413.7）g、（1481.3±336.7）g及（1325.3±313.7）g，吸氧時間分別為0-52 d（中位數8 d）、0-65 d（中位數11d）及0～71d（中位數12d），差異均有統計學意義（出生胎齡：x2=230.8；出生體重：x2=273.5；吸氧時間x2=6.695；均P<0.05）。2009年篩查1004例患兒中，檢出ROP患兒150例（14.9%）；2010年篩查1181例患兒中，檢出ROP患兒137例（11.6%），ROP檢出率差異有統計學意義（x2=5.305，P<0.05）。38例（1.7%）接受ROP激光手術，其中3例發展為4期病變后行玻璃體切除術，術后病情均控制，未見視力喪失患兒。結論患兒出生體重、胎齡及用氧時間是發生ROP的主要危險因素。

3.2 多生子出生體重輕、胎齡低及常合全身并發癥的ROP發生率高于單生子，且發病早，病情相對嚴重 王平等[7]對湖南省兒童醫院新生兒科級眼科2006年4月～2011年4月收治的胎齡<35w、體重<2000g的早產兒在出生2w開始采用間接眼底鏡及鞏膜壓迫器觀察視網膜。根據早產兒視網膜病變國際分類法分期記錄ROP病變，同時記錄患兒全身疾病并發情況，觀察并分析多生子與單生子中ROP發生的臨床特點和相關因素，共篩查33049例胎齡<35w、體重<2000g的早產兒，其中單生子25082例，雙生子7934例，三生子33例，男21179例，女11870例，結果發現多生子ROP的發病率高于單生子（P<0.05），多生子組中低胎齡、低體重兒童及顱內出血、貧血、窒息等疾病發生率高（P<0.05），多胎ROP發生更嚴重（P<0.05）。因此多胎妊娠的早產兒由于出生時胎齡低、出生體重輕、顱內出血、貧血、窒息等全身并發癥的發生率高，在臨床治療中應加強嚴密隨訪觀察。

3.3早產兒吸氧濃度及持續時間與早產兒視網膜病的發生率之間也存在一定的關系：張應金等[8]在250例早產兒中，吸氧濃度≤400 mL/L的早產兒較吸氧濃度>400 mL/L者R0P發生率明顯降低，差異有統計學意義（P

4結論

總之：ROP發生的原因，目前認為是未完全血管化的視網膜對氧產生血管收縮與血管增殖引起。正常視網膜血管約在36周發育達到鼻側邊緣，40w時達到顳側邊緣，此期暴露于高濃度氧，引起毛細血管內皮細胞損傷，血管閉塞，刺激纖維組織增生[9]。我們認為孕周短、低體重、出生后不規范用氧等是引起早產兒視網膜病變的高危因素，多生子出生體重輕、胎齡低及常合全身并發癥的ROP發生率高于單生子，且發病早，病情相對嚴重。ROP的篩查工作在ROP的防盲中可起到積極的預防作用。早期檢查眼底、及早發現、及時治療，并且可以有效控制ROP的發展，為以后的治療爭取時間[10] 。因此醫務人員需要評估家長的健康教育需求，并進行針對性的健康教育，講清早產兒視網膜病變的危害性，告訴家長早期篩查才能早期發現ROP，進行及時的治療。

參考文獻：

[1]王雨生，李蓉.重視我國早產兒視網膜病變的防治工作.中華眼科雜志[J]，2011，47：483-486.

[2]楊小紅，郭瑞，尹東明，等.早產兒視網膜病變發生率和危險因素的臨床研究[J].實用醫學雜志，2010，26（9）：1536-1539.

[3]劉明華，早產兒視網膜病變篩查結果分析[J].中國兒童保健雜志，2012，12，20（12）：1112-1114.

[4]謝婉花，李亞潔，項道滿，等. 早產兒視網膜病變篩查的風險分析與對策[J].實用醫學雜志，2012，28（20）3412-3143.

[5]王靖，胡哲，魏明.應用RetComll進行早產兒視網膜病變篩查的護理配合[J].護士進修雜志，2011，26（I）：55.

[6]李秋平，王宗華，李耀宇，等.早產兒視網膜病變篩查分析[J].中華眼科雜志，2012，48（10），903-907.

[7]王平，羅俊，何容，等.多生子早產兒視網膜病變的臨床特點[J].中華臨床醫師雜志（電子版）2012，2，6（4）932-933.

[8]張應金，黃建偉，黃潤忠，等.早產兒視網膜病變篩查與相關因素的臨床分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版）2012.4.8（2）164-167.

[9]李進，徐惠.早產兒視網膜病變的篩查分析[J].臨床醫學信息2011，10（24）：115-116.

[10]薛惠紅，薛艷.早產兒視網膜病變的早期護理干預[J].中國誤診學雜志，2010，10（23）：5756.編輯/蘇明哲