大面積外傷性腦梗塞致死的法醫學鑒定

1案情介紹

2015年7月3日14時許，孫某（男，43歲）駕駛一輛電動三輪車行至遼寧省營口市老邊區305國道金牛山大街南富璽鋼材城路口附近路段時與一輛翻斗車相撞后受傷，經醫院搶救無效于2015年7月5日16：40左右死亡。

2臨床資料

現病史：患者于1h前車禍中傷及頭面部及胸部，傷后意識不清，頭面部創口流血，無惡心及嘔吐，無抽搐及二便失禁，急診行CT檢查后收入病房。病來無尿痛及血尿，無腹瀉及便秘，未進食水。體格檢查：T36.5℃，P81次/min，BP108/60mmHg， R18次/min。專科檢查：昏睡狀態，問話不答，雙側瞳孔等大正圓，直徑2.5mm，光反射靈敏，頭面部創口敷料包扎，無血性液滲出，無面癱，耳鼻無溢液，頸軟，雙肺呼吸音清，心率70次/min，腹平軟，無反跳痛，左側肢體癱，肌力Ⅲ級，雙膝腱反射正常，雙巴氏征陰性。2015年7月4日CT診斷：左側大面積腦梗塞可能性大，左側額頂部軟組織腫脹。請結合臨床。2015年7月4日11：20～13：40手術記錄：…。手術名稱：左側標準大骨瓣減壓術。…。術中診斷：左側外傷性大面積腦梗塞，腦疝…。確定診斷：左側外傷性大面積腦梗塞，腦疝，頭面部皮裂傷，頸部皮裂傷，腦震蕩。

3法醫學檢驗

3.1尸表檢驗 成人男性尸體一具，尸身長170cm，發育正常，營養良好。尸斑呈淡紅色，分布于尸體背側未受壓部分，指壓不褪色；尸僵已形成，存在尸體各大關節，程度較強。頭部戴網狀止血紗帽，頭頂部敷料包扎在位伴有血染。顏面蒼白，雙眼瞼閉合，瞼球結膜蒼白，角膜輕度混濁，雙側瞳孔不等大、正圓固定，其中左側直徑0.5cm，右側直徑0.6cm，舌位于齒列內，口、鼻腔及雙側外耳道未見異常分泌物。

3.2損傷檢驗

3.2.1前額面部正中近發際處經左額部、頂部至左顳部有一“U”型長28.0cm開顱術后創口，已縫合，縫線在位。

3.2.2左頂部有一0.8cm×0.3cm閉式引流術后創口，已縫合，縫線在位。

3.2.3左額顳部有一不規則形態8.0cm×0.2cm-2.0cm表皮剝脫伴皮下出血，其中有兩處分別長1.8cm、4.0cm創口，已縫合，縫線在位。

3.2.4右額面部有一2.5cm×1.0cm表皮剝脫伴皮下出血，局部小創口已縫合，縫線在位。

3.2.5右眼周、右顴部可見多處細小創口，均已縫合，縫線在位。

3.2.6下頜底至左頸部有一14.0cm×0.5cm-3.0cm不規則形態表皮剝脫伴皮下出血，其中可見多處皮膚裂傷，已縫合，縫線在位。

3.2.7左肘背部可見兩處表皮剝脫伴皮下出血，大小分別為1.1cm×1.6cm、0.2cm-0.6cm×1.1cm。

3.2.8右大腿中下段前外側可見兩處皮下出血，大小分別為6.0cm×1.0cm、7.0cm×1.5cm。

3.3解剖檢驗

3.3.1頭部 常規切開頭皮，見左側頭皮下出血，面積在11.0cm×10.0cm左右，左側標準大骨瓣減壓術后，顱骨缺損面積在10.0cm×10.0cm左右，人工硬腦膜縫合在位，右側顳肌無出血。鋸開顱骨，見硬膜外無出血，剪開硬腦膜，未見硬膜下出血，取出腦組織，可見左側大腦少量薄層蛛網膜下腔出血，切開左側大腦實質，可見多處散在腦挫裂傷灶，切開腦干左側實質有處挫傷、出血灶。顱底左側顱后窩頸內動脈管入口處可見一長約5.0cm血栓樣物附著。

3.3.2頸部 “一”字縱行切開頸前區皮膚，未見頸部肌肉出血，在頸總動脈、頸內動脈分叉處切開動脈可見血栓樣物堵塞頸內動脈管腔，肉眼觀察動脈管壁未見粥樣硬化斑塊形成。

3.3.3胸腹部 “一”字縱行聯合切開胸腹部皮膚，分離軟組織，胸壁軟組織及肋間肌未見破裂及出血，肋骨無骨折，氣胸試驗陰性。鋸開兩側肋骨，左右胸腔內未見積液、積血，心包完整無破裂，剪開心包，心包內可見少量淡黃色心包液，心臟完整無破裂，心臟漿膜下可見多處散在出血點（斑），右肺下葉可見多處散在出血點（斑）。腹腔內無積液、積血，各臟器位置正常，完整無破裂。其他未見明顯異常。

3.4提取檢材及處理 提取死者孫某全腦組織、心臟、部分左肺下葉、右肺上葉、左頸總動脈頸內動脈、部分肝左葉、脾臟、左腎臟等臟器組織，待送檢做法醫病理組織學檢驗。

3.5病理組織學檢驗 主要法醫病理學診斷及所見

3.5.1左側大腦散在蛛網膜下腔出血，對應部位腦實質多發散在灶狀出血，呈外傷性蛛網膜下腔出血及腦挫傷改變；左側大腦實質內多發散在血管內膜斷裂、血栓形成伴血栓周圍腦組織梗死灶形成；

3.5.2腦干中心部位大片狀出血伴腦干水腫。

3.5.3左側頸內動脈內膜損傷，內皮斷裂、脫落，管腔內有混合血栓形成。

3.5.4心臟冠狀動脈內膜輕度增厚，管腔未見狹窄；肺臟、肝臟、腎臟和脾臟鏡下未見明顯異常。

4討論

4.1關于外傷性腦梗塞 外傷性腦梗塞是頭部或頸部外傷引起腦血管堵塞或閉塞所致的腦組織缺血性壞死。其損傷原因和機制一般認為與以下因素有關：①血管痙攣。多為原有病變（如動脈硬化等）的腦血管，在外力作用、腦損傷或精神創傷刺激下引起反射性腦血管痙攣；②血栓形成。外力造成頸部動脈或腦內血管內膜損傷；③栓塞。栓子多為動脈內附壁血栓或動脈粥樣硬化斑塊。

它是外傷，尤其是顱腦外傷的一種較少見的并發癥，主要表現為原發腦損傷不相符合的遲發性神經功能障礙，且易與病理性腦梗塞相混淆，在法醫學鑒定中常引起爭議。

4.2關于本例成傷機制 本例頭頸部交通事故外傷史明確，傷后意識不清，出現左側肢體癱，肌力Ⅲ級，頭部CT檢查提示左側多發大面積腦梗塞，經臨床搶救無效于傷后50余h死亡。

本例尸表檢驗見頭、頸部多處表皮剝脫伴皮下出血、挫裂傷，解剖頭部可見左側大腦少量蛛網膜下腔出血，左側腦實質內多處散在腦挫裂傷灶，腦干實質內有處挫傷、出血灶，并于顱底左側顱后窩頸內動脈管入口處可見一長約5.0cm疑似血栓樣物附著，解剖頸部于頸總動脈、頸內動脈分叉處剪開頸內動脈管壁，可見血栓樣物堵塞頸內動脈管腔，肉眼觀察動脈管壁未見粥樣硬化斑塊形成。病理組織學檢查所見左側大腦可見多處散在外傷性蛛網膜下腔出血及腦挫傷改變，左側大腦實質內多發散在血管內膜斷裂、血栓形成伴血栓周圍腦組織梗死灶形成，腦干中心部位大片狀出血伴腦干水腫，左側頸內動脈內膜損傷，內皮斷裂、脫落，管腔內有混合血栓形成，心臟冠狀動脈內膜輕度增厚，管腔未見狹窄。因此，可以認定本例左側大面積腦梗塞不屬于自身病理性腦梗塞，應屬外傷性腦梗塞。

本例頭頸部外傷造成頸部動脈和腦內血管發生牽拉、扭曲，造成內膜斷裂、出血，血管內皮損傷后，內皮膠原纖維暴露，激活血液中凝血因子Ⅷ，從而激活內源性凝血系統，同時內膜損傷所釋放的組織凝血因子又可以激活外源性凝血系統，促進血栓形成。此外，顱腦外傷后腦挫裂傷、腦內血腫、腦水腫，導致顱內壓增高，使腦血管灌注量下降、腦血流緩慢、瘀滯，也有助于血栓形成。

4.3關于本例死亡原因 本例頭、頸部交通事故外傷史明確，損傷致頭、頸部多處表皮剝脫伴皮下出血、挫裂傷，解剖檢見頭皮下血腫，蛛網膜下腔出血，左側多處散在腦挫裂傷灶，腦干出血，左側頸內動脈血栓形成，導致大面積外傷性腦梗塞，腦內水腫，腦疝形成。死者孫某符合交通事故致頭頸部外傷、頸內動脈血栓形成，導致大面積腦梗塞、繼發腦疝形成造成嚴重的顱腦損傷而死亡。

5結論

死者孫某符合交通事故致頭頸部外傷、頸內動脈血栓形成，導致大面積腦梗塞、繼發腦疝形成造成嚴重的顱腦損傷而死亡。編輯/馮焱