一起手足口病死亡病例的實驗室檢測與分析

摘要：目的 探討烏魯木齊市2015年1例重癥手足口病死亡病例的病原體及死亡原因，為預防控制手足口病疫情提供依據。方法 通過病例個案調查，查閱臨床資料，應用實時熒光定量PCR（real-time PCR）方法及病毒分離技術檢測腸道病毒RNA。結果 2015年6月14日烏魯木齊市報告1例手足口病死亡病例，病程4d，采集咽拭子標本經實驗室檢測確診為腸道病毒EV71型感染，并發腦炎、神經性肺水腫，因循環衰竭而死亡。結論 該病例系感染EV71死亡，提高診斷警惕性及時識別出重癥病例的早期臨床征象是降低手足口病病死率的關鍵環節。須認真貫徹手足口病防控和治療工作方案，全面落實各項防控措施，加強病例指導及時就醫，避免病情的延誤。

關鍵詞：手足口病；EV71型；現場流行病學；real-time PCR

手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）由多種腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國法定報告管理的丙類傳染病。多數患者癥狀輕微，以發熱和手足口部皮疹為臨床特征，但少數重癥病例可并發腦炎、心肌炎，弛緩性麻痹、肺水腫等嚴重病癥，病情進展迅速，病死率高。引起手足口病的常見病原體為柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）和腸道病毒71型（Ev71），二者所致的手足口病在臨床上難以區別。與CoxA16不同，EV71不僅可引起手足口病，而且可引起嚴重的中樞神經系統并發癥[1]。近年來，我國一些省份先后出現手足口病的暴發和流行，20世紀80年代前后我國手足口病以CoxA16病毒感染為主，20世紀90年代及以后EV71病毒感染占主導地位[2]。2015年6月14日，烏魯木齊市某醫院報告一例重癥手足口病病例，疾病預防控制中心疫情調查處理小組立即赴醫院對其進行流行病學調查，采集咽拭子標本送往烏魯木齊市疾病預防控制中心進行檢測，檢測結果為EV71核酸陽性。由于患兒病情嚴重進展迅速，于14日下午經搶救無效死亡，該病例為烏魯木齊市2015年首例HFMD死亡病例，且經實驗室確診。

1資料與方法

1.1流行病學調查資料 資料來源于區CDC流行病學專業人員通過對病例的個案調查、訪談、查閱就診記錄等方法，同時對患者發病就診經過、病家所在地及周圍人群健康狀況進行了現場流行病學調查。

1.2實驗室檢測

1.2.1病毒核酸檢測 實驗室檢測按《手足口病標本采集及檢測技術方案》進行操作，所用試劑為省疾控配發。采用實時熒光PCR方法對病例的咽拭子標本進行人腸道病毒通用型、EV71型、CoxA16型病毒核酸檢測。病毒核酸提取在Qianen全自動核酸提取儀上提取病毒RNA，PCR反應在BIO RAD iQTM5熒光PCR儀上進行檢測。

1.2.2病毒分離 采用RD細胞培養方法進行病毒分離。咽拭子標本在振蕩器上充分振蕩，以洗下拭子上粘附的病毒及含有病毒的細胞等，然后在4℃條件下，6000rpm離心10min，用上清液接種到已長成單層的RD細胞管中，每份樣本至少接種3支細胞管，如果發現有細菌污染，須用濾器過濾除菌后再接種。接種好的細胞管置于35℃，5%CO2培養箱中培養。使用倒置顯微鏡每天觀察細胞培養管，以觀察有特征性的腸道病毒致細胞病變效應（CPE）的出現（如細胞變圓，折光增強并脫離管壁等），并觀察直到75%的細胞發生變化（3+CPE）時，收獲病毒液，一代陽性分離物再傳二代，如果又有明顯的CPE出現，收獲并保存二代病毒液進行后續鑒定。

2結果

2.1病例基本情況、發病及診療過程 死亡病例，男，漢族，1歲，散居兒童。據調查2015年6月10日患兒無明顯誘因出現發熱，家長自測體溫最高達38.5℃，給予物理降溫，體溫暫時下降，但反復波動，并口腔、足底及手掌內出現皮疹，無抽搐，無腹瀉，就診于社區醫院，具體診斷不詳，給予利巴韋林灌腸2d，癥狀改善不明顯，于6月12日出現四肢發抖、嘔吐4次，均為胃內容物，呈非噴射性，偶有煩躁，就診于自治區人民醫院門診，以\"手足口病\"收住感染兒科，給予抗炎補液、止吐治療，患兒入院后查體：體溫37.2℃，脈搏150/min，呼吸35/分，神志清，精神欠佳，雙手掌前臂、足底及臀部可見紅色丘疹，上顎可見白色皰疹，周圍紅暈，咽部充血，頸部無抵抗感。實驗室檢查：血常規：白細胞13.17×109/L，中性粒細胞百分比66%，淋巴細胞百分比24.2%。6月14日患兒出現神志不清、意識差、喉中痰鳴明顯，喘憋，吸痰可見粉紅色泡沫痰，頸部有抵抗感，四肢末梢涼，下肢皮膚發花，持續心電監測：脈搏230次/min，呼吸50～70/min，血壓60/45mmHg。診斷為重癥手足口病，并神經性肺水腫，并發病毒性腦炎，予以報病危，給予多巴胺維持血壓，山莨菪堿改善微循環，同時擴容補液，降低顱內壓治療，考慮并發神經性肺水腫，予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸。由于患兒病情嚴重進展迅速，14日下午經搶救無效死亡。

2.2樣本采集及實驗室檢測結果 6月14日該院網上報告重癥手足口病病例，區CDC專業人人員立即前往進行流行病學調查，并采集了咽拭子標本，并于當日送往市CDC進行病原學檢測。市CDC當日對該病例的咽拭子標本進行RT-PCR檢測，結果為腸道病毒核酸陽性、EV71病毒核酸陽性、CA16病毒核酸陰性，核酸檢測結果表明病例為EV71型腸道病毒感染。經RD細胞病毒分離培養后也分離出EV71型病毒，由此可判定該病例是由EV71型病毒引起的手足口病。

3討論

HFMD是一種由EV71和CA16等多種病毒引起的兒童傳染病，近年來的大規模流行認為與腸道病毒EV71型有關[1]，EV71型屬小RNA病毒科腸道病毒屬，兒童感染后易引起嚴重合并癥，EV71感染不僅可引起HFMD和皰疹性咽峽炎，而且還可以侵犯神經系統，主要表現為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質炎樣麻痹、吉藍-巴雷綜合征等，多發生于5歲以下幼兒，1歲以下嬰兒發病率最高。國內流行病學研究多顯示1歲組人群HFMD抗體陽性率最低，之后每年增加，5歲之后可以維持在較高的水平[3]。合并中樞神經系統感染患兒可引發神經源性肺水腫、肺出血，進而發展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能障礙綜合征，至多臟器衰竭而死亡。大量尸檢和組織病理學研究的證據表明，EV71引起的肺水腫是神經源性的。EV71感染致HFMD發生腦炎、腦干腦炎和肺水腫、肺出血概率明顯大于其他病毒，且發生腦干腦炎和肺水腫的死亡率較高。據文獻報道，EV71型每隔2～3年在人群中可流行1次[4]，因此建立監測網絡，將臨床上監測手足口病的發生與實驗室確診EV71或其他神經毒性腸道病毒感染相結合，及時發現疫情，采取適度的應對措施十分必要。

本文中病例年齡幼小，整個病程只有4d，病情進展很快，合并腦炎、肺部感染，因循環衰竭而死亡。EV71感染后嬰幼兒和男嬰發生腦膜炎可能性較大。據研究顯示，發病之后就診越晚，轉為重癥的危險性就越高，在該病例就診過程中，6月10號就診社區醫院，診斷不明，2d后病情加重才轉診到自治區人民醫院，以手足口病收治住院。這也暴露了基層醫療機構醫生對HFMD的防治警惕性不高、轉診不及時等問題。因此要進一步加強手足口病疫情監測，認真貫徹HFMD防控和治療工作方案，全面落實各項防控措施，加強對HFMD的監測和報告，做好病原學主動監測和實驗室檢測，及時掌握病原學動態，為手足口病防控和治療工作提供科學依據。指導社區做好患兒周圍兒童密切接觸者的主動搜索，加強社區的健康教育，為家長提供防病預警，提早發現重癥病例。

參考文獻：

[1]郭靖.重癥腸道病毒71型感染手足口病研究進展[J].中國藥業，2015，5（24）：4-5.

[2]郭芳.錦州市2012年-2014年手足口病病院檢測結果分析[J].中國衛生檢驗雜志，2015，25（4）：579-581.

[3]劉繼峰，陳志軍.2008-2010年西安市手足口病的流行病學分析[J].職業與健康，2012，28（6）：720-721.

[4]靳妍，張靜，孫軍玲，等.2011年中國大陸手足口病流行特征分析[J].疾病監測微生物與感染，2012，27（9）：676-679.編輯/許言