急診床頭拍片肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診12例分析

摘要：目的 探討急診床頭拍片肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診原因及如何避免漏診。方法 搜集我院2003年5月～2014年12月急診床頭DR胸部拍片，肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診12例。結(jié)果 本組12例初次床頭拍片漏診，后經(jīng)復(fù)查確診，II度損傷4例，8例III度損傷，1例II度損傷保守治療，余11例患者行手術(shù)治療。結(jié)論 急診床頭拍片，肩鎖關(guān)節(jié)脫位易漏診要注意復(fù)查對(duì)比。

關(guān)鍵詞：急診；床頭拍片；肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；漏診；分析

Abstract：Objective To explore the emergency bedside radiography of acromioclavicular joint dislocation misdiagnosis causes and how to avoid misdiagnosis.Methods Collected in our hospital in 2003 film 5 to February 2014 December emergency bedside chest radiography，acromioclavicular joint dislocation with 12 cases of misdiagnosis.Results In this group of 12 cases first bedside film missed.After confirmed by reexamination，II degree of injury in 4 cases，8 cases of grade III injury，1 case II degree injury conservative treatment，more than 11 cases of patients underwent surgical treatment.Conclusion Emergency bedside radiography，acromioclavicular joint dislocation missed diagnosis should pay attention to comparative review.

Key words：Emergency bedside； Film； Acromioclavicular joint； Dislocation； Misdiagnosis； Analysis

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在肩部損傷中十分常見(jiàn)。在臨床上或影像檢查中稍不注意，都容易造成漏診，尤其是急診床頭拍片更易漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集我院2003年5月～2014年12月急診床頭DR胸部拍片，肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診12例，III度脫位8例，II度脫位4例，（因I型脫位僅臨床判斷，X線檢查不能發(fā)現(xiàn)，本文未將其列入漏診之列，本文所指肩鎖關(guān)節(jié)脫位包括II度和III度脫位），其中男8例，女3例，年齡23～67歲，平均46歲。腦外傷昏迷7例，肋骨多發(fā)骨折并血?dú)庑?例，全身多發(fā)骨折并失血性休克1例。

1.2方法 所有患者在入院后，在0.5～7h行床頭DR拍片，拍胸部仰臥正位片或半臥位片。左肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診3例，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診9例。漏診延誤時(shí)間1～11d。床頭拍片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)了5例III型損傷。3例可疑損傷及4例未見(jiàn)明確損傷，患者情況好轉(zhuǎn)后，先后送至放射科拍立位、半立片及雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)應(yīng)力位片，其中3例可疑損傷中，2例為III度損傷，1例為II度損傷。床頭拍片4例未見(jiàn)明確損傷患者，訴肩部疼，上肢上舉不能，后到放射科復(fù)查，III度損傷1例，II度損傷3例。

2 結(jié)果

本組12例初次床頭拍片漏診，后經(jīng)復(fù)查確診。II度損傷4例，8例III度損傷。II度損傷1例患者采取保守治療，3例行切開(kāi)復(fù)位，張力帶法固定。3例III度損傷行切開(kāi)復(fù)位，張力帶法固定及鎖骨-喙突拉力螺釘內(nèi)固定，5例III度損傷行切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。經(jīng)上述方法治療后，7例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)任何不適感，3例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)不到正常范圍，且有酸脹感，2例肩關(guān)節(jié)抬舉受限，摸對(duì)側(cè)耳不能。

3 討論

3.1脫位機(jī)制 肩關(guān)節(jié)脫位有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見(jiàn)。肩峰上受到打擊，使肩峰頂與肩胛骨下沉，結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂。如果暴力過(guò)大，將會(huì)使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點(diǎn)處肌纖維破裂，并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨。過(guò)大暴力會(huì)使喙鎖韌帶亦斷裂。另有一種間接暴力，于傾跌時(shí)肩部與肘部均處于90屈曲位置，此時(shí)肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂[1]。

3.2肩鎖關(guān)節(jié)脫位X線診斷 肩鎖關(guān)節(jié)脫位可分成三型。第一型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無(wú)確切韌帶斷裂。第二型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”。第三型，肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”。肩鎖關(guān)節(jié)脫位第一型（I型），X線檢查不能發(fā)現(xiàn)。第二型（II型），X線可見(jiàn)鎖骨外側(cè)端抬起，與對(duì)側(cè)（健側(cè)）比較，至少已有1/2以上已脫位，但不是完全性脫位。第三型（III型），鎖骨的外側(cè)端已挑出于肩峰的上方[1]。

3.3肩鎖關(guān)節(jié)脫位分析 ①所有患者入院時(shí)患者傷情重，合并昏迷，休克的患者不能敘述其病史，癥狀，臨床醫(yī)師著重在于搶救患者，情況緊急，來(lái)不及做全面、細(xì)致的體格檢查。②所有患者大多拍胸部仰臥正位片，影像醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注了心肺，縱隔及肋骨情況。閱片倉(cāng)促，出報(bào)告快，忽略對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的觀察。③患者大多被動(dòng)體位，胳膊外展或置于上腹前，造成肩鎖關(guān)節(jié)假性復(fù)位，X線片顯示陰性。④臥位拍片，肩鎖關(guān)節(jié)脫位不易顯示，另外急診床頭DR拍片，由于患者不能配合，影像質(zhì)量相對(duì)較差，影響判斷。⑤胸部仰臥正位片或半臥位片與肩關(guān)節(jié)正位片其中心線投照點(diǎn)不同，影像顯示有所不同，影響肩鎖關(guān)節(jié)脫位判斷。

為了避免漏診，本筆者認(rèn)為要做到以下幾點(diǎn)：①接診醫(yī)生應(yīng)積極搶救患者，患者病情得到有效控制后，要給患者做一個(gè)較為全面的體格檢查。②放射科技師床頭拍片，體位盡量擺放標(biāo)準(zhǔn)，疑肩鎖關(guān)節(jié)損傷應(yīng)拍肩關(guān)節(jié)正位片。放射科醫(yī)師對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)損傷要有足夠的認(rèn)識(shí)，閱片要仔細(xì)，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)損傷要給予高度關(guān)注，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷，要注意復(fù)查，必要時(shí)雙側(cè)對(duì)比。③肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臥位拍片易漏診，應(yīng)值得注意。患者病情好轉(zhuǎn)后，疑肩鎖關(guān)節(jié)損傷的患者應(yīng)到放射科拍立位片、半立位片或雙側(cè)肩關(guān)節(jié)應(yīng)力位片。總之，做到以上幾點(diǎn)，臨床醫(yī)師，放射科技師、醫(yī)師還應(yīng)具備高度的責(zé)任心，一定能夠大幅減少肩鎖關(guān)節(jié)損傷的漏診。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：762.

編輯/倪冰冰