新《醫院會計制度》中\"結算差額\"核算方法的探討

1 結算差額產生背景

隨著醫保制度不斷完善，我國已逐步實現全民醫保，近年來醫院醫保病人不斷增多，醫保病人產生的費用總額占醫院總收入的比重已經達到40%以上。為了控制醫療費用甚至降低醫療費用，醫療保險管理機構制定了醫療保險拒付制度，對醫院不合規等費用進行拒付。

2 醫保結算差額會計核算的制度規定

2010年12月，財政部印發了新修訂的《醫院會計制度》（財會[2010]27號，對醫保結算差額的會計處理作出統一規定。醫院同醫療保險機構結算時，存在醫院因違規治療等管理不善原因被醫療保險機構拒付情況的，按照拒付金額，借記“壞賬準備”科目，貸記“應收醫療款”科目。同時，在“醫療收入”科目下設置“結算差額”二級明細科目，核算醫院同醫療保險機構結算時，因醫院按照醫療服務項目收費標準計算確認的應收醫療款金額與醫療保險機構實際支付金額不同，而產生的需要調整醫院醫療收入的差額（不包括醫療因違規治療等管理不善原因被醫療保險機構拒付所產生的差額）。

3 醫保結算差額在實際操作過程中的利弊分析

新《醫院會計制度》自2012年1月1日起在全國范圍實施已有3年多時間，對于醫保結算差額核算的規定有利有弊，特別是對于除因違規治療等管理不善原因被醫療保險機構拒付以外的原因造成的醫保拒付相關規定在實際操作過程中存在一定爭議。

3.1優勢 ①彌補制度缺陷，將醫保結算差額的會計處理進行統一規范，在行業內執行統一標準。②對不能收回的款項及時進行核銷，避免資產負債表虛增資產的現象。

3.2弊端

3.2.1醫保機構撥款滯后，造成拒付款項跨期處理，不符合權責發生制要求。醫保機構往往在醫院申報之后2～3個月甚至更長時間進行款項結算，例如，我院在2014年4月方接到新農合服務中心清算2012～2013年度新農合補償資金，時間滯后嚴重，結算差額只能在收到撥款的時候進行賬務處理，沖減2014年的業務收入，但實際承擔的卻是醫院2012年及2013年的損失，不能真實反映當年醫院運營情況，造成醫院醫療業務收入異常波動。

3.2.2不符合收入確認原則。根據《醫院財務制度》第十九條規定：“醫療收入在醫療服務發生時依據政府確定的付費方式和付費標準確認?！卑创艘幎ǎt院為患者提供了醫療服務，發生的了診療行為，開具了正規收費票據，就應當確認為收入，醫保結算差額的產生并不能取代醫療服務行為的存在，并不違背收入確認原則。

3.2.3造成財務業務收入數據與醫院業務系統記錄不一致。目前全國范圍絕大多數公立醫院財務系統與醫院業務系統相互獨立，每月財務根據醫院業務系統記錄統計報表進行賬務處理。當醫保結算差額發生時，財務根據制度規定沖減收入，而醫院業務系統中記錄不會改變，造成兩個系統統計口徑不一，對數據使用者造成誤會。

3.2.4影響平均住院費用、平均藥品費等指標準確性。由于平均住院費用等指標是通過醫院業務收入計算得出的，醫保結算差額沖銷收入后在計算各項指標時即人為地將分子縮小了，使醫院收入與實際業務量并不匹配，降低了平均住院費用、平均藥品費等指標水平，與醫院實際情況不符，拒付金額越大差異也會越大。同時造成財務計算的平均住院費用等指標與醫院統計室根據病案記錄統計的結果存在差異，不同部門報送的同一指標差異較大，使數據使用者對財務數據準確性及權威性存在爭議。

3.2.5影響科室收入成本核算，不能真實反映科室運營情況。按照《醫院財務制度》規定，醫院開展科室成本核算，同時我院將收入也分科室進行核算，以體現科室真實運營情況。發生醫保結算差額沖減各科室收入，但科室進行相關醫療活動發生的成本費用不能減少，造成科室成本費用不配比，在結算差額發生當月甚至不實的反應為科室虧損，與實際情況背離。

3.2.6醫保結算差額分攤方法不盡科學。由于醫保結算差額并非由于醫院過失產生，相關單位在與醫院進行結算時也不會告知具體對哪一筆款項進行拒付，按照《醫院會計制度》規定醫保結算差額應當按照各項收入的發生額占所有收入總額的比例分攤調整各項醫療收入，而這一分攤比例由財務人員直接根據科室收入構成計算，現行條件下無法區別各科室各收入項目對某一家醫保機構結算差額的對應部分，該分攤比例的確定難以被各臨床科室接受。

3.2.7影響醫療風險基金計提。由于醫療風險基金是按醫療業務收入的一定比例計提的，該部分醫保結算差額沖銷了醫院收入，相應醫療風險基金計提金額隨之減少。但是，醫院對這部分病人提供了醫療服務，承擔了可能存在醫療糾紛的風險，這部分業務卻無法計提醫療風險基金，不能真實反映醫院成本。

4 建議及優點

建議將醫保結算差額納入壞賬準備科目核算。理由：按照四川省財政廳、衛生廳《關于貫徹執行<醫院財務制度>的補充規定》（川財社[2013]6號）相關規定，醫院按年度計提壞賬準備，壞賬準備年末累計余額不應超過年末應收醫療款和其他應收款科目余額總和的4%。各項應收醫保款項屬于醫院應收醫療款的范疇，醫院每年已對其計提壞賬準備，由于種種原因發生醫?？铐棽荒苋渴栈貢r，應當沖銷之前已經計提的壞賬準備。

沖減壞賬準備與沖減醫療收入的核算方法相比，仍然能滿足彌補制度缺陷，建立統一核算標準，解決虛增資產問題的需要，還具有以下優點。

4.1統一壞賬賬務處理標準。從醫院角度來講，醫院開展醫療活動發生業務收入確認應收款項，無論該款項將來由病人支付、由保險公司支付、由銀行支付還是由醫療保險機構支付，其都是確認的同一種債權債務關系，壞賬發生的原因很多，醫保結算差額只是其中一種，改變制度中規定的兩套標準，統一壞賬賬務處理核算標準。

4.2簡化結算差額賬務處理手續。按照制度規定沖減收入，每月需要將結算差額分攤至各科室及各收入項目，分攤過程繁瑣，憑證錄入工作量大。若納入壞賬準備核算，將無需再進行分攤，兩筆分錄即可完成。

4.3壞賬準備于每年末進行計提，符合權責發生制原則，避免醫院收入異常波動。

4.4使醫院收入與業務量指標相比配，真實反映平均住院費用、平均藥品費等指標。

4.5使財務數據與醫院業務系統記錄及病案管理部門統計數據一致，減少數據使用者的誤解，保證財務數據權威性。

4.6不影響科室直接收入成本的核算，真實反映科室運營情況，能夠更好的被臨床接受，同時壞賬準備作為管理費用經過三級成本分攤的過程反映在科室全成本中，更為科學合理。

5 結論

將醫保結算差額納入壞賬準備不僅能滿足管理層解決虛增資產的需要，又能解決現有制度規定帶來的種種弊端，操作簡便，更能被臨床科室和醫院管理者接受，不違背《醫院財務制度》、《醫院會計制度》的大體原則，不失為優化醫院財務核算的一項有效探討。

編輯/成森