PDCA循環(huán)用于圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理實(shí)踐與成效

郭 眉，張 琰

（四川省眉山市人民醫(yī)院藥劑科，四川 眉山 620010）

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明于1954年根據(jù)信息 反饋原理提出的一種先進(jìn)工作模式。PDCA即計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（act）四步循環(huán)管理，既適用于解決醫(yī)院、科室的整體問(wèn)題，又適用于解決某一項(xiàng)具體問(wèn)題［1］。為了促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用，2011年我院將PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用于干預(yù)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理中，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2011年1月至2月（干預(yù)前組）、2011年3月至8月（干預(yù)1組）及2011年9月至2012年3月（干預(yù)2組）外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者的病歷資料各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期使用抗菌藥物均為預(yù)防性使用；手術(shù)病種為乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)，前3種手術(shù)為清潔切口，腹腔鏡膽囊切除術(shù)原則上屬于清潔-污染切口手術(shù)，但預(yù)防用藥時(shí)納入清潔切口手術(shù)管理［2］。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，干預(yù)前、后臨床數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率

Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用率干預(yù)前組為100.00%，干預(yù)1組為83.00%，干預(yù)2組為26.00%，與干預(yù)前組比較均顯著降低（P＜0.05），干預(yù) 2 組降低更明顯（P＜ 0.05），這是由于干預(yù) 2 組抗菌藥物使用指征更嚴(yán)格，乳腺、甲狀腺、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等清潔手術(shù)基本不用抗菌藥物。

2.2 各類(lèi)抗菌藥物使用頻次

結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)、療程及聯(lián)合用藥

結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后圍術(shù)期用藥時(shí)機(jī)、療程及聯(lián)合用藥比較［例（%）］

2.4 術(shù)后感染情況

所有患者手術(shù)切口愈合均為甲級(jí)，均未發(fā)生手術(shù)部位感染、器官感染和腔隙感染，未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 應(yīng)用

計(jì)劃（P）：按照PDCA循環(huán)，首先對(duì)醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用進(jìn)行基線(xiàn)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并分析原因。主要原因?yàn)橹刚髡莆詹粶?zhǔn)確，有的醫(yī)生為“保險(xiǎn)”，隨意擴(kuò)大預(yù)防性用藥范圍，在手術(shù)前、后長(zhǎng)時(shí)間大劑量地使用抗菌藥物；抗菌藥物品種選擇不規(guī)范；用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，大部分患者超過(guò)術(shù)前2 h給藥或手術(shù)結(jié)束回到病房后再給藥；部分患者有聯(lián)合用藥；用藥療程過(guò)長(zhǎng)，大部分患者術(shù)后預(yù)防用藥超過(guò)48 h。針對(duì)以上問(wèn)題，深入分析原因，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)防用藥認(rèn)識(shí)模糊，未認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格消毒和無(wú)菌操作對(duì)切口感染的影響遠(yuǎn)大于抗菌藥物的使用，連續(xù)用藥多日并不能降低術(shù)后感染的發(fā)生率［3］；抗菌藥物監(jiān)管措施薄弱，醫(yī)院雖制訂了合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度，但執(zhí)行力度不夠，監(jiān)督檢查措施不徹底，臨床科室與管理科室之間缺乏及時(shí)的反饋與溝通；患者或家屬對(duì)抗菌藥物的盲目崇拜等。針對(duì)這些原因，醫(yī)院通過(guò)行政管理手段對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)控，以達(dá)到醫(yī)生具備合理、正確應(yīng)用抗菌藥物的意識(shí)，并能做到合理、正確地應(yīng)用抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散，控制醫(yī)院感染，避免盲目、隨意用藥以致不良反應(yīng)。

實(shí)施（D）：醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部的要求，采取以下措施。1）簽訂責(zé)任狀，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，院長(zhǎng)作為醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，抗菌藥物使用與個(gè)人的考核評(píng)優(yōu)掛鉤。2）成立干預(yù)協(xié)作組織，由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織質(zhì)控科、藥劑科、護(hù)理部、外大科、麻醉科等科室專(zhuān)家成立干預(yù)協(xié)作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)執(zhí)行小組，負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體實(shí)施；根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院實(shí)際情況制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則實(shí)施細(xì)則》《Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理規(guī)定》《圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物手冊(cè)》等規(guī)章制度，印制成小冊(cè)子，醫(yī)生人手一冊(cè)。3）由藥劑科、質(zhì)控科對(duì)外科醫(yī)師進(jìn)行全員培訓(xùn)；臨床藥師對(duì)臨床各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查；應(yīng)科室要求，給部分外科科室提供其專(zhuān)業(yè)常用抗菌藥物推薦表，包括藥品種類(lèi)、使用劑量、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等。4）利用信息化管理，對(duì)抗菌藥物采用分級(jí)管理方式，不同級(jí)別的醫(yī)師只能開(kāi)具相應(yīng)等級(jí)的抗菌藥物。

檢查落實(shí)（C）：采用科室自查和醫(yī)院檢查相結(jié)合的方式，對(duì)全院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病例抗菌藥物預(yù)防性使用進(jìn)行監(jiān)管；在各科室設(shè)立醫(yī)院感染監(jiān)督員，對(duì)本科室抗菌藥物使用進(jìn)行自查；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科聯(lián)合藥劑、護(hù)理、感控等部門(mén)每周行政查房，了解和解決科室抗菌藥物使用過(guò)程中存在的問(wèn)題；藥劑科每月對(duì)全院所有Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病歷的30%進(jìn)行檢查，并根據(jù)檢查資料做成幻燈片，對(duì)存在的問(wèn)題及科室的具體情況進(jìn)行各科單獨(dú)培訓(xùn)；質(zhì)控科每季度抽查，對(duì)抗菌藥物使用不合理的病歷進(jìn)行公示并處罰。

處理（A）：針對(duì)檢查的結(jié)果，抗菌藥物臨床使用領(lǐng)導(dǎo)小組和專(zhuān)家小組定期召開(kāi)例會(huì)，及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；醫(yī)院每季度組織召開(kāi)抗菌藥物合理使用典型病例分析會(huì)，請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；對(duì)于存在問(wèn)題較多且改進(jìn)成效不大的科室，由院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)科主任進(jìn)行誡勉談話(huà)，督促整改；通過(guò)總結(jié)，將之前取得的成績(jī)和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作為重要依據(jù)，繼續(xù)運(yùn)用PDCA工作模式，持續(xù)改進(jìn)。

3.2 成效

我院2011年3月至2012年3月應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用進(jìn)行管理，抗菌藥物預(yù)防使用率顯著下降，分別從干預(yù)前的 100.00%下降至干預(yù)后的 83.00%、26.00%；第1，2代頭孢菌素使用率為92.31%，無(wú)聯(lián)合用藥；給藥時(shí)機(jī)合理率達(dá) 100.00%；24 h和 48 h內(nèi)停藥率提高至23.08%和69.23%。全院和各科室的醫(yī)院感染發(fā)生率并未隨著抗菌藥物預(yù)防使用率的降低而上升，與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道一致［4］。

我院通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)干預(yù)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物，取得了良好效果，體現(xiàn)了PDCA循環(huán)對(duì)抗菌藥物使用管理的可行性。但仍存在一些問(wèn)題，如我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用超過(guò)48 h者仍占7.69%。究其原因，可能是部分手術(shù)醫(yī)生未認(rèn)識(shí)到抗菌藥物不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，將預(yù)防性使用抗菌藥物視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用［5］；另外，當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境使醫(yī)生擔(dān)心用藥時(shí)間短，一旦發(fā)生感染，可能造成醫(yī)療糾紛，因而依賴(lài)性和習(xí)慣性地使用抗菌藥物。故在以后的管理中，應(yīng)繼續(xù)使用PDCA循環(huán)，通過(guò)不斷檢查、實(shí)施，發(fā)現(xiàn)、處理和改進(jìn)問(wèn)題，以促進(jìn)臨床合理用藥。

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