同一治療者整合模式治療抑郁癥的對照研究

謝 博 焦桂花 林舉達

①中國.廣東省深圳市南山區慢性病防治院 518054 ②廣東醫學院(廣東湛江) 524000 △通訊作者 E-mail：seamausxie@163.com

·論 著·(精神衛生)

同一治療者整合模式治療抑郁癥的對照研究

謝 博①焦桂花②△林舉達②

①中國.廣東省深圳市南山區慢性病防治院 518054 ②廣東醫學院(廣東湛江) 524000 △通訊作者 E-mail：seamausxie@163.com

目的:探討由同一治療者進行藥物和心理整合治療抑郁癥的可行性和操作性。方法:將40例符合納入標準的抑郁癥患者隨機分為整合組和藥物組。整合組采用藥物治療和心理治療的整合治療，每周1～2次的個案治療，持續10周；藥物組采用SSRIs類藥物治療。在治療前、治療結束時和治療結束兩個月后分別采用癥狀自評量表(SCL-90)綜合評價。結果:①整合組每例平均治療12次，就診平均時間為(9.20±1.71)小時，藥物組每例平均6次，每例就診平均時間為(1.87±0.32)小時；②整合組與藥物組在治療結束兩個月后兩組減分率分別為37.34%和27.70%(t=2.35,P<0.05)。結論:由同一治療者操作的抑郁癥整合治療具有可操作性，臨床效果優于單純抗抑郁藥物治療，但在臨床實踐中，可能面臨著治療成本高、心理和生物治療兩套思維模式難以相融等問題。

藥物治療；心理治療；抑郁癥；整合治療

抑郁癥(Depression)是一種常見的情感障礙性精神疾病，是目前世界上最易致殘的疾病之一[1]。全球疾病負擔調查估計，到2020年抑郁癥將成為僅次于缺血性心臟病，全球第二位威脅人類健康、增加經濟負擔的疾患[2]。生物醫學模式下的抑郁癥治療方式主要以藥物治療為主，注重生物學因素的評估和干預，而忽視人的心理和社會屬性，存在一定缺陷。而心理治療模式則從社會、人際和人格等層面對抑郁癥患者進行治療，也取得了一定的療效。

國外有學者于20世紀90年代提出了整合治療(Integrated treatment)和分離治療(Split treatment)模式，分別指的是：①由同一治療者對同一患者實施心理和藥物治療；②由心理治療者和藥物治療者分別對同一患者實施治療[3-5]。整合治療的內容包括兩個方面：①各種心理治療理論及技術的整合；②心理治療及生物治療層面的整合。在我國綜合醫院臨床實踐中，治療者也開始進行整合治療的嘗試，即精神科醫師在進行藥物治療的同時，也擔負起心理治療師的身份，對部分抑郁癥患者進行心理技術的干預，如解釋、鼓勵、傾聽等。比如有用藥物結合運動和“愉悅因子輸入”心理干預技術的綜合治療方式，或籠統稱為“心理治療”的心理干預結合藥物治療，對抑郁癥患者治療，取得優于單用藥物的療效[6-7]；但由于受條件限制，這種治療大多仍然屬于一種初步嘗試，心理治療無系統化及結構化，另外，亦未進行成本與效益的分析。本研究將嘗試系統和結構化地進行抑郁癥整合治療并進行分析，以探討同一治療者整合模式治療抑郁癥的價值。

1 對象與方法

1.1 對象

就診于某高校附屬醫院心理科的40例抑郁癥患者，隨機分組為整合組(20例，中途退出5例)和藥物組(20例，中途退出8例)。余27例年齡跨度17～32歲，男13例，女14例，病程2月～3年不等。兩組年齡、性別、治療前SCL-90評定無差異。

整合組采用藥物治療和心理治療的整合治療，每周1～2次的個案治療，持續10周；藥物組采用SSRIs類藥物治療。在治療前、治療結束和治療結束2個月后兩組分別采用SCL-90進行評價。

1.2 方法

1.2.1 癥狀自評量表(SCL-90)[8]該量表共含90個項目，涉及感覺、思維、情感、意識和行為習慣等9個因子，每一個因子反映出病人的某方面癥狀痛苦情況，通過因子分可了解癥狀分布特點。

1.2.2 患者治療情況記錄表 由研究者自行設計的表格，用于記錄患者基本資料、治療的時間和次數、藥物劑量、治療中所解決問題等內容。

療效判定的指標為SCL-90評分的變化。SCL-90評分的變化用總體減分率和顯效率兩個指標表示。顯效的判定標準為SCL-90總均分減少到國內常模±1個標準差的范圍。參照我國SCL-90總均分(1.44±0.43)[9]的常模及標準差，如果患者治療后總均分

1.3 統計處理

2 結 果

2.1 治療情況

2.1.1 記錄治療案例完成研究情況 見表1。

2.1.2 記錄每個病人每周服用劑量、復診或會談次數、治療或復診時間 兩組服用平均藥物劑量差別無統計學意義,見表2。

表1 整合組和藥物組完成研究情況(n)

*注：以治療次數<8次視為退出。退出原因有：①工作、學習緣故不能按照規定時間前來接受治療者8例，兩組各4例；②對治療效果進展不滿意5例，其中整合組1例，藥物組4例。

表2 整合組和藥物組服藥、復診次數、花費時間情況±s)

表3 整合組在治療前、治療結束時、治療結束兩個月后隨訪SCL-90總分及減分率情況

注：標“﹡”者表示治療顯效，即總分﹤168.3

表4 藥物組在治療前、治療結束時和治療結束兩個月后SCL-90總分及減分率情況

注：標“﹡”者表示治療顯效，即總分﹤168.3

2.2 臨床效果情況

2.2.1 整合組與藥物組在治療前、治療結束時、治療結束兩個月后SCL-90總分及減分率情況 見表3和表4。

2.2.2 兩組顯效率及總減分率情況 見表5。

表5 兩組顯效率、總減分率比較(%)

注：“﹡”兩組減分率比較差別有統計學意義。t=2.35,P﹤0.05

3 討 論

3.1 整合治療與單純藥物治療比較，療效更持久

從治療效果看，兩組在治療結束時和治療結束兩個月后隨訪的顯效率并無明顯差異。分析原因為樣本量少，影響了臨床效度。而減分率則在治療結束兩個月后隨訪體現出差異。這可能是由于單純藥物治療復發率較高，而整合組療效維持較好的緣故。國外有研究[10]表明，三分之二抑郁癥患者經歷過至少1次的復發，并且每1次復發后，再次復發風險顯著升高。且反復發作可影響認知功能發展，及增加自殺的危險性。從研究結果看，整合組在兩月后仍保持穩定的療效。這是因為抑郁癥的發病不僅有生物因素，還有家庭因素、個體人格因素息息相關[11-12]，而整合治療不僅能使患者在短時間內穩定癥狀，而且通過心理治療，能使其在情緒、行為方面調節獲益，通過學習，發展積極行為和情緒，進一步完善人格。如某患者，在接受治療前，堅信自己很懶，只會給家庭添加負擔。通過心理治療，讓她明白“懶”本身就是一個抑郁癥狀，不是自己主觀因素所致。進而幫助她調節自己的行為和情緒。比如讓她每日設置日程表，按照日程表內容進行活動，內容由少至多，由易至難，逐級添加。通過以上心理治療，加上藥物療效影響，患者逐漸增加活動量，并體驗到了通過主觀努力可以完成任務的成就感，形成良性循環，逐步發展出積極的行為和情緒。國外有文獻回顧[13]和分析了45篇高影響因子的關于單獨使用心理治療、單獨使用藥物治療與兩者聯合治療的對照研究，發現使用藥物治療手段(不論是單獨使用還是聯合使用)的研究結果都顯示更多的不良事件。說明心理治療手段可從某種程度上避免或減少不良事件的發生。這也是整合治療突出的優勢。

藥物組在治療結束兩個月后再測量，發現有1例由顯效變化為不顯效。分析認為，單純藥物治療的患者雖然能夠在短時間內穩定癥狀，然而由于其不良的認知和行為模式等人格結構尚未發生改變，再遭遇生活事件刺激時，容易誘發抑郁、焦慮等不良情緒，增加疾病復發的風險。從這一角度看，整合治療的長期效果優于單純藥物治療。

3.2 從經濟角度對整合治療進行考察：長遠目標與短期療效

疾病的療效作為一種價值產出，其背后是藥物功效和治療者及患者組成的治療聯盟付出的時間和精力。由表3所示，治療者在整合治療中付出的時間成本遠大于單純藥物治療。本研究中，鑒于患者在研究課題中的貢獻，并未收取心理治療費用。但實際應用中，治療者付出的勞動必將轉換為患者的治療費用。國外有研究[14]就創傷后應激障礙的心理治療(長期暴露療法)與藥物治療(舍曲林)進行成本效益分析，發現心理治療成本效益更優。

而按照國內心理治療費用每小時80～200元的最基本收費標準看，許多患者難于承擔。但是對于有經濟能力的患者而言，有文獻報道同一治療者的整合治療費用少于心理治療師和精神醫師的分別治療[15-17]。由于整合治療降低了抑郁癥復發率，這有助于減少抑郁患者復發住院的費用[18-19]。從長遠看，整合治療抑郁癥是值得的。實踐應用中，治療者要做好解釋說明，讓患者在自身條件基礎上接受和選擇整合治療模式。

3.3 整合治療的現實可行性：醫療負擔與現代醫學模式下精神科醫生的培養目標

在抑郁癥的整合治療中，治療者身兼精神醫師以及心理治療師的身份。治療者既以醫師身份按照腦功能障礙的視角看待疾病，也從心理學角度“理解人”而不僅僅“治療疾病”。整合治療具有良好療效，具備一定可行性，但是在臨床工作中可能還面對著諸多考驗。其一，治療者具備了藥物治療的能力，由于藥物治療起效快捷的優勢吸引，治療者會不會傾向于把患者問題簡單化而偏于生物治療模式，從而忽視了非醫學模式的探索和治療？其二，治療者本身是否具備心理治療的技能，精神科醫生的培養是否應該包含了系統的心理學培訓？從現代生物-社會-心理醫學模式的發展及整合治療的要求看，這是必需的。其三，患者本身是否具備心理治療的基本條件，是否有接受心理治療的動機，和治療者是否相匹配等問題，也是在整合治療中必須慎重考慮的問題。最后，在當前國情下，患者能否接受費用相對高昂的整合治療，也是該治療方式在實踐應用中必須面對的。

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A Comparative Study of the Integrated Treatment of Pharmacotherapy and Psychotherapy on Depression

XieBo,JiaoGuihua,LinJuda

ShenzhenNanshanCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen18054,China

Objective:To explore the integrated treatment model of pharmacotherapy and psychotherapy on depression.Methods:40 depression patients were randomized assigned into integrated and pharmacological groups.Both groups were evaluated by SCL-90 pre-treatment，post-treatment，2 month follow up.Results:①The integrated group accepted 12 treatments on average,comparing 6 of the pharmacotherapy group；It took about(9.20±1.71)hours on the patients in the integrated group,while(1.87±0.32)hours in the pharmacotherapy group；②The rate of clinically remarkable efficiency in integrated group was significantly higher than that in pharmacological group(t=2.35,P﹤0.05).Conclusion:Operation by the one-person model of integrated treatment for depression is superior to single pharmacotherapy，with feasibility of practical applications.However,it may face the challenge of the high cost and that how a therapist integrate two different models.

Pharmacotherapy;Psychotherapy;Depression；Integrated treatment

R395.4

A

1005-1252(2015)03-0345-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.008

2014-09-04)