有溫度的醫療
——從人文情景短劇看人文醫學教育

文/陳 偉 郭 偉 周經志 譚紅蓮 馬 莉 趙鐵夫 袁江帆

有溫度的醫療
——從人文情景短劇看人文醫學教育

文/陳 偉 郭 偉 周經志 譚紅蓮 馬 莉 趙鐵夫 袁江帆

2015年11月13日，北京市醫院管理局舉辦人文醫學系列培訓啟動儀式，來自北京積水潭醫院的醫務人員表演了情景劇《對生命的敬畏》，情景劇展示了一位嚴重急性復合傷的患者的救治過程，雖然醫務人員搶救工作緊張、及時、搶救方法正確無誤，救治患者爭分奪秒，但是在醫患溝通中無暇顧及家屬的悲痛，患方心中悄悄埋下了不滿的種子。雖然醫務人員竭盡全力，但是患者最終還是死于原發疾病過重、術后感染性休克、多發臟器衰竭。在整個診療過程中，醫務人員嚴格遵守診療常規，盡職盡責，但由于醫患溝通不到位，家屬對最終治療結果表示不能接受，情緒激動，醫療糾紛因此產生。透過情景短劇，能反映目前我國人文醫學教育中應該注意的幾個問題。

接診過程中注入同理心為醫患溝通搭建和諧之橋

同理心

同理心又稱“同感”“共情”等，是指能設身處地、將心比心考慮他人的情緒和處境，能理解并不加任何評論地將這種理解傳達給 對 方， 他可以后天培訓，使同理心成為一種人際溝通的技巧。

同理心是一種平等地位，醫生對患者的處境感同身受，同情心則是傳達的一種不平等的感情，醫務人員對患者的態度多是憐憫的心態。同理心是客觀專業部分，是對患者情緒的認知而非參與到情緒之中；同情心是主觀情緒的部分，帶有更多的感情成分，易卷入患者情感之中。

急診接診過程中應用同理心能增加醫患互動，為醫患溝通搭建和諧之橋。

急診患者在就診過程中普遍存在緊張和不安情緒，作為接診的醫生，應在盡心竭力幫助病人解除病痛的同時，努力減輕他們心理上的負擔。急診接診醫生如果沒有體會到患者及家屬的心境，就無法真切地感受到個人面臨生命危難時的悲傷和恐懼。醫生應用同理心，設身處地站在患者和家屬的立場去體驗并理解患者和家屬的認知和情感，給患者及家屬足夠的精神支持。一方面，醫務人員憑借同理心理解患者的處境和情緒，為患者著想，滿足患者的需求，體現專業價值，增加與患者交流的準確性，為完成醫務工作提供保障；另一方面，患者在醫務人員的同理心理念之下降低負面情緒，理解到醫療工作的困難性和醫務人員的壓力，滿意度隨之增強。同理心為醫患溝通搭建起了一座和諧之橋。

加強患者期望值管理能夠有效降低醫療糾紛的發生

影響患者期望值的因素是多方面的，其每個因素的變化都會引起患者期望值的浮動，從而導致患者期望值的不確定性。

與患者期望值相關的因素

患者個人需求 不同年齡、職業及文化背景和所患疾病不同對診療、服務和價格的需求重點也不同。如老年患者伴隨著生活自理能力逐漸下降，家庭結構的改變，如離異喪偶、子女獨立成家，減少了彼此的交流，增加了孤獨與寂寞感，得到別人認同的愿望比較強烈，希望能夠得到悉心的照顧，對護理服務需求比較高；年輕患者則對診療質量有較高的要求，治療效果關乎著其今后的生活質量，影響患者一生的健康；部分艾滋病或腫瘤晚期的患者，對生活往往會產生絕望和厭煩情緒，不配合治療甚至產生輕生念頭；文化程度較高的患者維權意識比較強，對治療的各個環節都比較關注等等。

醫療機構的知名度和口碑知名醫療機構經年累月樹立了“救死扶傷”“醫術精湛”等社會形象。醫療機構的知名度和良好的口碑是醫院給患者作出的暗示性承諾，常常帶有隱蔽性?；颊咴谶@種許諾下，已經在潛移默化中接受了醫院所作出的承諾。此外，醫院通過開設網站、知名專家、特色科室介紹使患者就醫的期望值增高。

患者的期望值與疾病的嚴重程度相關從嚴格意義上來講，疾病的變化是一個動態的過程，演變方向具有不確定性。但從患者自身來講，由于受專業知識的局限，只是單純地將疾病分為一般疾病和嚴重疾病，并根據疾病的嚴重程度選擇相應的醫療機構，對于一般疾病而言，患者會認為是比較小的問題，治愈的把握性比較大，這時候的期望值會很高。而對于部分急危重癥患者，入院時的病情比較復雜，患者的期望值相對比較低。

正確處理不合理的期望值患者的期望值主要緣于患者曾經的就診經歷、公眾口碑的傳播等，而很多不合理的患者期望值都源于個人的需要，這種期望值通常是很難被滿足的，通常把不能滿足的患者需求稱為不合理的期望值。從當前來看，醫院把主要精力集中在了如何去滿足患者期望值上，卻忽略了期望值的合理性。期望值是否合理應從當前醫療技術的發展程度和醫院在地區的救治水平來綜合衡量，不是說患者的期望值某個醫院不能滿足，很可能好多醫院都無法滿足。對不合理的期望值要做好干預，盡量遏制患者不合理的期望值。

急診醫生在醫患溝通中要做好期望值管理急診醫生與患者主動溝通是非常必要的，要注重溝通的經常性，根據患者病情的變化。對患者進行實時的告知，醫生可以多找患者談話，使醫生處在比較主動的地位，如果是患者有事來找醫生，醫生往往會顯得比較被動。醫務人員要對患者的情況做出真實客觀的評價，在考慮疾病本身的同時，也要考慮患者的身體狀況和其他某些不確定因素，不隨意許諾、不輕易打保票，尤其對患者的病情告知要詳細而通俗，讓其做到心中有數。

獲取詳細的患者個人信息與患者充分溝通

個人信息采集與患者溝通有效性密切相關。醫務人員在接診過程中要全面了解患者基本情況，不僅要了解疾病本身更要盡最大努力去了解病人精神和文化層面的需求，這樣才能在接診之初和患方建立信任的合作關系，共同對抗疾病。病史采集主要有以下目的：第一，通過采集病史，了解疾病的發生、發展、變化、治療經過以及轉歸，以得出準確的診斷。相對而言，這是醫務人員掌握比較好的。第二，通過采集病史，了解患者的社會、家庭、工作、文化、宗教背景，心理狀態，對疾病的反應、來看病的期望等等。病史采集有誤會出現患者依從性不良、治療結果差、不滿意，甚至發生醫療糾紛。第三，通過采集病史，了解患者的價值觀、情感和態度。通過有效交流，詢問了解患者的價值觀、經濟支付能力及個人情感和生活態度、情緒等信息，為進一步治療提供必要的信息來源和基礎。第四，尊重患者，保護患者的隱私。在交談過程中，有可能會觸及患者的隱私，這是對醫護人員的信任，醫護人員應當加以保護，不可當作閑談的談資來渲染、傳播。第五，通過采集病史，善于理解患者的感覺，用移情來補償?？梢杂脫Q位思考的方法來考慮問題，用對方眼光看待對方世界，用對方的心來體會對方的世界。第六，在采集患者信息時，對患者的需要及時做出反應。向患者提供與健康有關的信息，達到溝通的目的。

尊重患者知情同意權，積極履行告知義務，制定雙方同意的治療方案

目前醫患溝通主要存在三個障礙。第一個障礙，是醫患雙方以不同的視角看待疾病，患者家屬認為只要簽了字、做了手術，甚至花高價使用自費進口藥物，患者就會康復痊愈。忽視了并發癥、手術風險隨時威脅著患者的生命。第二個障礙是情緒的影響，主觀上沒有人愿意聽到不愉快的消息。當醫生向家屬告知不好的病情時，患者家屬會主動“關閉耳朵”，造成信息流失。第三個障礙是醫務人員不善于解釋、不愿解釋術后感染等并發癥的嚴重性、潛在高風險。患者及患者家屬對疾病的不良轉歸知之甚少。

與患者協商治療方案時，要充分尊重患方的知情同意權和自主決定權。知情同意是由知情、理解、同意三部分組成，而且溝通要貫穿于治療的始終，而不是簽署知情同意書的那一瞬間，簽字不等于告知，告知不等于溝通，只有全方位的溝通才能制定出雙方都滿意的治療方案。因此，在制定治療方案時應與患者進行三個步驟醫患溝通：制定前，醫生應該弄清楚患者所知、所想，明確患者具體需求。制定中，醫生應該解釋清楚推薦方案、備選方案。醫生向患方詳細介紹治療方案后，請患者自行選擇適合自己的治療方案，并向患者強調所選治療方案的利弊。制定后，對談話進行總結，確保患者完全理解。

打造有溫度的醫療

眾所周知，生老病死是人之常情，醫學再怎么發展，依然無法擺脫一個很確定的結局，那就是永遠也無法戰勝的死亡，生命的最后一課必定是疾病與死亡。壞消息，或者稱之為非預期病情的告知，是溝通中最復雜的環節，是對醫務人員溝通能力的綜合考驗，沒有這種能力，醫務人員的從醫之路將會荊棘遍布，非預期病情告知做得好將達到事半功倍的效果，做得不好則會事倍而功半。“壞消息的告知”是臨床醫生們必須學習的課程。通常，在壞消息告知中，醫務人員直接給出不良后果，沒有鋪墊和過渡，沒有給予希望。據不完全統計，在現實工作中，一線醫務人員溝通能力不足的比例近90%，而高年資醫務人員也有近50%缺乏溝通能力，甚至有的醫院，當患者出現非預期病情變化時，醫務人員不敢向家屬交代病情，而是要等負責醫患關系的行政領導出面解釋。在人文醫學體系非預期病情告知中，要求醫務人員做到充分鋪墊、循序漸進、語言通俗和人文關懷。在告知的早期，要保證創造出一個合適的氛圍，讓病人或家屬對告知內容有心理準備；在中期，用通俗的語言解釋專業問題，表達醫務人員的難處，同時要給病人或家屬留有希望；在后期，要表達人文關懷。醫學診療過程中的人文無處不在，在醫患溝通中，在解釋病情中，在知情同意中。

對癌癥等惡性疾病和死亡的告知應該注意以下幾點。首先，約定一個比較及時的見面交談，就檢查的結果向患者及家屬進行告知和解釋。第二，采取患者在感情上能夠接受、比較委婉但不隱瞞或減弱主題的恰當方式，將實情告知患者。醫生通常在發表不好消息之前，避免不做鋪墊或直接進入主題，并且要有時間來給患者做相關情況的介紹，回答患者的提問，提供情感方面的支持。隨著交談的繼續，醫生控制病人對于病情的理解和應有的對相關消息的情感反應是很重要的。就病情理解方面來說，患者和家屬初始接觸到這種不好的消息，總會是心慌意亂，難以記得醫生所告知的診斷細節、治療重點。這樣，醫生對于重點的問題應該給予重復、強調，回答病人的提問。為加強患者對重要信息的記憶，如果患者同意，建議至少有一位家人在場，參與交流。第三，對于艱澀難懂的醫學術語，應用圖表或者畫出所講的重點問題。第四，醫生在與患者及家屬交談完每一部分內容后，都評測一下患方對于交流問題的理解情況，并留有時間讓病人詢問他不明白的問題，最后，給予總結和反饋。

總之，醫學人文精神是醫學發展的需要，也是成為一名好醫生的必要。溝通是一門藝術，掌握溝通技巧，做到心與心的交流，用愛心和行動去感動每一位患者，把尊重、理解、關懷病人落實到“以人為本”的各項醫療服務中，才能打造優質服務品牌、構建和諧醫患關系、創造良好的醫療衛生環境。

/陳 偉，袁江帆 北京積水潭醫院

周經志 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院

郭 偉 首都醫科大學附屬北京天壇醫院

馬 莉 首都醫科大學附屬北京友誼醫院

譚紅蓮 首都醫科大學附屬北京胸科醫院

趙鐵夫 首都醫科大學附屬北京安貞醫院