肝衰竭與肝硬變繼發感染637例臨床分析

覃亞勤，李 芬

(1.廣西艾滋病臨床治療中心，廣西 南寧 530023；2.南寧市第四人民醫院，廣西 南寧 530023)

肝衰竭與肝硬變繼發感染637例臨床分析

覃亞勤1,2，李 芬1,2

(1.廣西艾滋病臨床治療中心，廣西 南寧 530023；2.南寧市第四人民醫院，廣西 南寧 530023)

目的：探討肝衰竭、肝硬變患者繼發感染的部位、病原及其與預后的關系。方法：收集我院199例肝衰竭和438例肝硬變患者臨床資料并進行分析。結果：肝衰竭、肝硬變患者繼發感染率分別為43.72%和23.06%，常見的感染部位依次是肺炎、自發性腹膜炎、膽管感染、敗血癥、尿路感染、其他感染；病原菌檢出率45.45%，依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝桿菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、真菌、其他病原體；肝衰竭患者合并感染的死亡率63.22%，未合并感染的死亡率30.36%；肝硬變患者合并感染的死亡率23.06%，未合并感染的死亡率3.56%，合并感染的患者死亡率均顯著高于未合并感染者(P<0.05)。結論：肝衰竭、肝硬變患者容易繼發感染，肺炎、腹膜炎、膽管感染、敗血癥和尿路感染等是常易出現繼發的感染。繼發感染的病原體復雜多樣，是導致患者死亡的主要因素。

肝衰竭；肝硬變；感染；死亡率

肝衰竭和肝硬變是肝病的嚴重類型，對生存質量和預后有直接的影響，是肝衰竭和肝硬變患者死亡的重要原因。筆者對637例肝衰竭和肝硬變患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2013年12月我院住院肝衰竭患者199例、肝硬變患者438例，共計637例，其中：男465例，女172例；年齡15～88歲，平均55±15歲。199例肝衰竭患者中，急性肝衰竭12例，亞急性肝衰竭40例，慢加急性肝衰竭28例，慢加亞急性肝衰竭99例，慢性肝衰竭20例；438例肝硬變患者中，代償期肝硬變244例，失代償期肝硬變194例。

1.2 診斷標準 肝衰竭診斷符合2012年中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會修訂的《肝衰竭診治指南2012版》，肝硬變診斷依據人民衛生出版社出版的《內科學》第8版“肝硬變”標準，入院48 h以后發生的感染為院內感染。所有繼發感染患者均常規進行細菌學培養。

1.3 統計學方法 采用SPSS軟件包分析處理，率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 感染部位 結果詳見表1。

表1 637例肝衰竭肝硬變患者并發感染的部位

199例肝衰竭繼發感染的感染率43.72%，常見的感染依次是肺炎、膽管感染、自發性腹膜炎、尿路感染、敗血癥和其他感染。438例肝硬變繼發感染的感染率23.06%，其中：194例失代償性肝硬變常見的感染依次是自發性腹膜炎、肺炎、膽管感染、敗血癥、尿路感染和其他感染；代償性肝硬變感染率僅6.15%。

2.2 感染病原體 結果詳見表2。

表2 培養陽性75株致病菌的情況

165例肝衰竭、肝硬變繼發感染患者共培養出致病菌75株，病原菌檢出率45.45%，其中：大腸埃希菌23例，最多，占30.67%；肺炎克雷伯菌10例，為第二，占13.33%；其他4例包括肺炎鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、變形桿菌、鮑曼不動桿菌各1例。

2.3 感染的相關性因素 199例肝衰竭中，發生感染83例，感染率41.71%。使用激素的患者繼發感染率51.35%(19/37)，未用激素的患者繼發感染率39.51%(64/162)，二者無顯著性差異(χ2=1.738 3，P>0.05)。41～60歲的患者繼發感染率52.21%(59/113)，>60歲患者繼發感染率28.57%(10/35)，二者有顯著性差異(χ2=6.001 53，P<0.05)；≤40歲患者繼發感染27.5%(14/51)，與41～60歲的患者比較有顯著性差異(χ2=8.723 3，P<0.01)；≤40歲與>60歲相比無顯著性差異(χ2=0.013 0，P>0.05)。慢性肝衰竭的繼發感染率與早期亞急性肝衰竭相比、晚期亞急性肝衰竭與早期亞急性肝衰竭相比、慢性肝衰竭與中期亞急性肝衰竭相比、晚期亞急性肝衰竭與中期亞急性肝衰竭相比均有顯著性差異(P<0.01，分別是χ2=13.398 6，χ2= 21.916 2，χ2= 7.878 5，χ2= 16.466 9)。消化道出血30.51%(18/59)。199例不同肝衰竭臨床類型的感染率比較詳見表3，肝硬變患者不同年齡組的繼發感染率無顯著性差異(P>0.05)，肝硬變Child分級的感染率比較詳見表4，Child分級越高感染率越高。

表3 199例不同肝衰竭臨床類型的感染率比較

表4 肝硬變Child分級的感染率比較

2.4 感染與預后的關系 199例肝衰竭患者繼發感染87例，繼發感染患者死亡55例，死亡率63.22%，未繼發感染者死亡率30.36%(34/112)，二者比較有顯著性差異(P<0.05)。438例肝硬變患者繼發感染101例，感染率23.06%；繼發感染者死亡29例，死亡率28.71%；未繼發感染者死亡12例，死亡率3.56%，二者比較有極顯著性差異(P<0.01)。肝衰竭和肝硬變患者繼發敗血癥12例全部死亡，死亡率100.00%，肝衰竭繼發肺炎29例(包括全部死亡的3例真菌性肺炎)死亡13例，死亡率44.83%；失代償性肝硬變繼發肺炎20例，死亡9例，死亡率45.00%。

3 討 論

由于肝功能嚴重受損及單核巨噬系統功能低下，肝衰竭、肝硬變患者血清殺菌活性、調理素作用降低以及多形核白細胞和單核吞噬細胞功能受損、低補體血癥，全身免疫防御功能明顯下降，再加上肝硬變患者脾功能亢進及門體靜脈間側支循環的建立，增加了病原微生物進入機體的機會，所以極易合并各種類型的感染[1]。本研究肝衰竭患者繼發感染率43.72%，肝硬變繼發感染率23.06%；常見的感染部位包括自發性腹膜炎、肺炎、敗血癥、尿路感染、膽管感染，其中肝硬變患者以自發性腹膜炎最多見，肝衰竭患者以肺炎最多見。本研究結果與朱艷芳等[1]和康艷麗等[2]報道相似，其原因可能為重癥肝炎、肝硬變患者常有大量腹水形成，腹水的存在為細菌繁殖提供了良好的培養基。一方面患者的腸黏膜常有充血、水腫或糜爛現象，尤其在腸道感染時細菌易從腸道通過淋巴系統或直接經腸壁侵入腹腔，再加上患者肝功能嚴重障礙，肝臟網狀內皮系統過濾和吞噬作用減弱，還有低蛋白血癥，補體與免疫球蛋白水平減低，白細胞減少，均使機體抵抗力極度減弱，為細菌侵入創造了條件；另一方面，肝硬變患者門脈高壓，側支循環形成或門體分流，進入門脈的細菌不通過肝臟的過濾和吞噬作用而直接進入體內循環，形成菌血癥而致腹膜炎。另外腹腔穿刺亦是繼發細菌感染的常見誘因。

有研究表明，肝衰竭、肝硬變繼發感染的病原體較為復雜，有多種細菌重疊或單純感染，但革蘭陰性菌感染為主[3]。本研究大腸埃希菌最多，占30.67%；其次為肺炎克雷伯菌，占13.33%；其后依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝桿菌、腸球菌、真菌、表皮葡萄球菌、其他。這也證明以上觀點。這些病原菌多屬條件致病菌，主要原因是患者免疫力低下、病情危重、各種醫療護理操作多、廣譜抗菌藥物應用等，易導致條件致病菌感染、二重感染和多種耐藥菌感染。

肝衰竭、失代償性肝硬變均屬于終末期肝病患者，感染的相關因素復雜多樣。肝衰竭患者應用激素往往導致繼發感染。本研究使用激素的肝衰竭患者繼發感染率高于未用者，但二者無顯著性差異，可能與觀察的病例數少有關。41～60歲的肝衰竭患者繼發感染率也明顯高于>60歲和≤40歲組，與張克強[4]報道相近，這可能與研究中壯年患者較多有關。慢性肝衰竭患者的繼發感染率與早期亞急性肝衰竭相比、晚期亞急性肝衰竭與早期亞急性肝衰竭相比、慢性肝衰竭與中期亞急性肝衰竭相比、晚期亞急性肝衰竭與中期亞急性肝衰竭相比均有顯著性差異，可能與早期、中期和急性肝衰竭并發癥相對少、病情相對輕、相對易控制等有關。肝硬變Child分級程度是反映肝硬變病情程度的較好指標，病情越嚴重越易繼發感染。本研究表明，Child分級層度越高繼發感染率也越高，也支持以上觀點。本研究慢性肝衰竭繼發感染率達65.00%，此類患者是在肝硬變基礎上發生的肝功能嚴重失代償，病情往往嚴重，各種并發癥多，住院時間長，采取的多種侵入性操作多，治療難度很大，因此也容易繼發感染。

本研究肝衰竭患者繼發感染患者死亡率63.22%，與未并發感染者死亡率30.36%比較有顯著性差異，肝硬變繼發感染者死亡率28.71%，與未并發感染者死亡率3.56%比較也有顯著性差異。表明繼發感染是肝衰竭患者和肝硬變患者死亡的重要因素。因此，對于并發感染的肝衰竭、肝硬變患者，合理選用抗菌藥，有效預防和積極治療，對提高其生存率、生存質量及降低病死率有重要意義[5]。

[1]朱艷芳，趙衛峰，秦愛蘭，等．重型肝炎患者合并細菌感染67例臨床分析[J]．海南醫學，2008，19(2)：67-68．

[2]康艷麗，楊海平．重型肝炎合并感染58例分析[J]．河南科技大學學報:醫學版，2009，27(4)：284-285．

[3]張雯．重型肝炎合并感染臨床分析[J]．醫學研究雜志，2006，35(6)：46-48．

[4]張克強．重型肝炎與肝炎后肝硬變合并感染的臨床研究[J]．中華醫院感染學雜志，2013，23(9)：2062-2063．

[5]常潔，邱蔚蔚，沈毅，等．肝硬變患者醫院感染與抗生素應用關系的探討[J]．中華醫院感染學雜志，1997，17(3)：57．

Clinical Analysis of Hepatic Failure and Cirrhosis with Infection in 637 Cases

QIN Yaqin1,2, LI Fen1,2

(1.Guangxi HIV/AIDS Clinical Treatment Center,Guangxi Nanning 530023,China；2.Nanning No.4 People's Hospital,Guangxi Nanning 530023,China)

Objective:To investigate the relationship of pathogen with prognosis in hepatic failure and cirrhosis with infection.Methods:The clinical data of 199 cases with hepatic failure and 438 cases with cirrhosis were analyzed.Results:The secondary infection rates were 43.72% in patients with hepatic failure and 23.06% in patients with hepatic cirrhosis;the common infection were pneumonia,spontaneous bacterial peritonitis,biliary tract infections,sepsis,urinary tract infection,other infections in turn ;pathogen detection rate of 45.45% were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae,Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa,Enterobacter cloacae,Staphylococcus epidermidis,Enterococcus,fungi, and other pathogens in turn ;the mortality rate in patients of hepatic failure with infection was 63.22%,that mortality rate of no infection was 30.36%;the mortality rate in patients of cirrhosis with infection was 23.06%,that mortality of no infection was 3.56%.The mortality were significantly higher in patients with infection than those with no infection(P<0.05).Conclusion:The patients with hepatic failure or cirrhosis suffer from secondary infection easily; pneumonia, peritonitis,biliary tract infections,sepsis and urinary tract infections are usual secondary infection;the complexity and diversity of pathogens are the major factor for the death.

liver failure;cirrhosis;infection;mortality

覃亞勤，qinyaqin2828932@163.com

R575.2 <[文獻標志碼]A class="emphasis_bold">[文獻標志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.016[文獻標志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.016

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.016

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150921.1631.006.html

2014-10-31)