低分子肝素及利伐沙班預防全髖關節置換術后失血的觀察

孟慶奇，張延祠，王 敏，張勛夢，奉振成，李斯明

(1.廣州市紅十字會醫院，廣東 廣州 510220；2.石家莊市第二人民醫院，河北 石家莊 050051)

低分子肝素及利伐沙班預防全髖關節置換術后失血的觀察

孟慶奇1，張延祠2，王 敏1，張勛夢1，奉振成1，李斯明1

(1.廣州市紅十字會醫院，廣東 廣州 510220；2.石家莊市第二人民醫院，河北 石家莊 050051)

目的：探討人工全髖關節置換患者術后應用低分子肝素或利伐沙班對術后出血量的影響。方法：回顧性分析2012年2月至2014年2月共240例行人工全髖關節置換患者，按術后是否應用低分子肝素或利伐沙班分為空白對照組、低分子肝素組及利伐沙班組。統計比較各組術后血紅蛋白、血小板的變化及術后總失血量、顯性失血量及隱性失血量。結果：低分子肝素組總失血量明顯高于對照組(P<0.01),利伐沙班組總失血量明顯高于對照組(P<0.01)。低分子肝素組及利伐沙班組的顯性失血量及隱性失血量也明顯高于對照組。低分子肝素組與利伐沙班組出血量無明顯差異。3組患者中隱性失血量占總失血量的比例無明顯差異。結論：髖骨關節置換術后應用低分子肝素及利伐沙班可增加失血量，包括隱性失血量的增加，2種抗凝藥物的療效相當，應密切關注血紅蛋白及血小板的變化，充分認識隱性失血，對患者有效血容量的丟失作出正確評估。

全髖關節置換；低分子肝素；利伐沙班；隱性失血

全髖關節置換術是一種安全、有效的治療晚期退行性髖關節炎的方法。在人工全髖關節術后應用抗凝藥物預防血栓形成是治療的常規原則[1]。但這會導致患者術后的出血量增加[2]。由于行人工髖關節置換的患者年齡多較大，且多合并內科疾病，對于失血的耐受性也比較差[3]。現常規計算圍手術期失血量主要包括術中出血量和術后傷口引流量，但在臨床上我們經常發現患者術后血紅蛋白下降水平與術中、術后失血量相差很大，這是因為忽視了積留在關節腔與外滲到組織間隙的血液量，以及溶血作用導致的血紅蛋白丟失，即隱性失血[4]。本文回顧181例行人工全髖關節置換患者術后應用低分子肝素或利伐沙班的情況，分析其對圍手術期出血量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年2月至2014年2月共240例人工全髖關節置換，以術后應用抗凝藥物的不同分為低分子肝素組、利伐沙班組，術后未應用抗凝藥物者設為空白對照組。低分子肝素組109例，其中：男35例，女74例；平均年齡73.5±14.2歲；有內科疾病85例，肥胖(體質量指數>30 kg/m2)76例；血紅蛋白123.53±16.82 g/L，血小板(216.81±60.93)×109/L，凝血酶原時間11.28±0.59 s，活化部分凝血酶時間26.29±8.26 s。利伐沙班組72例，其中：男29例，女43例；平均年齡66.9±12.9歲；有內科疾病56例，肥胖43例；血紅蛋白125.20±17.26 g/L，血小板(228.64±55.91)×109/L，凝血酶原時間11.39±0.72 s，活化部分凝血酶時間27.71±6.21 s。空白對照組59例，其中：男18例，女41例；平均年齡69.2±13.9歲；有內科疾病42例，肥胖38例；Hb 121.26±18.52 g/L，血小板(210.26±62.12)×109/L，凝血酶原時間11.58±0.81 s，活化部分凝血酶時間25.39±5.29 s。3組間一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術指征 參照衛生部發布《人工髖、膝關節置換術》(WS/T335-2011)標準：關節破壞的X射線改變，有中度到重度持續性疼痛，長期保守治療得不到實質性改善[5]。

1.3 納入和排除標準 納入標準：初次進行全髖關節置換患者；既往無凝血系統疾病，置換前凝血功能正常，病歷數據資料完整。排除標準：置換前使用抗凝藥物者，凝血機理檢測有異常者，翻修手術、病歷數據資料不完整，置換前已查出可能患有危及生命的內科并發癥者，置換后發生廣泛性的皮下出血者。

1.4 抗凝藥物給藥方案 空白對照組未使用抗凝藥物。低分子肝素組于術后12 h(硬膜外腔導管拔除后2～4 h)皮下給予4 000～6 000 U低分子肝素(商品名速碧林，葛蘭素史克生產)，每天1次，連續7～9 d。利伐沙班組：利伐沙班(商品名拜瑞妥，Bayer Health Care AG)10 mg口服,硬膜外腔導管拔除后6～10 h開始使用，每天1次，連續28～35 d。

1.5 失血量的計算 (1)理論失血總量=術前血容量(patient blood volume，PBV)×(HCT術前-HCT術后)[6]。(2)術前血容量通過Nadler方法[7]計算：PBV=k1×身高(m)+k2×體質量(kg)+k3。其中常數項：男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。(3)實際失血總量=失血總量理論值+輸入異體血量=顯性失血量+隱性失血量。顯性失血量=術中失血量+術后引流血量。術中失血量：其計算包括吸引器瓶中的液體減去術中沖洗液，合并紗布、血墊稱量所得吸血量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

1.6 觀察指標 圍手術期血紅蛋白、血小板的變化，失血總量、顯性失血總量及陰性失血量。

2 結 果

2.1 圍手術期血紅蛋白變化趨勢 結果詳見表1。

表1 圍手術期血紅蛋白變化趨勢

注：經方差檢驗，各時間點各組間比較P>0.05，組內各時間點相比P>0.05。

3組各組內術前與術后第3天、第9天各時間點血紅蛋白值無顯著性差異(P>0.05)。各時間點上，3組之間血紅蛋白值無顯著性差異(P>0.05)，血紅蛋白最低值出現在術后第3天，到術后第9天血紅蛋白含量已經有所回升。

2.2 圍手術期血小板變化趨勢 結果詳見表2。

表2 圍手術期血小板變化趨勢

注：經方差檢驗，各時間點各組間比較P>0.05，組內各時間點相比P>0.05。

3組各組內術前與術后第3天、第9天各時間點血小板值無顯著性差異(P>0.05)。各時間點上，3組之間血小板值無顯著性差異(P>0.05)。空白對照組血小板術后出現表達增多，到術后第9天時，血小板含量達到最高，而低分子肝素組及利伐沙班組血小板在術后第3天達到一高值后，在術后第9天發生回落。

2.3 術后出血觀察 結果詳見表3。

空白對照組出血總量明顯小于低分子肝素組與利伐沙班組，而低分子肝素組與利伐沙班組之間無顯著性差異。對于顯性和隱性失血量存在同樣的趨勢。

2.4 不良反應 據臨床觀察，應用低分子肝素及應用利伐沙班的患者，未發現藥物過敏、消化道出血潰瘍癥狀，除低分子肝素組出現5例轉氨酶一過性升高外，無長期性肝損傷表現，無注射部位感染等不良反應，暫未發現抗凝藥物與關節置換術后的假體腐蝕、松動、位移等相關。

表3 3組總失血量、顯性失血量及隱形失血量比較

注：1)與空白對照組比較P<0.01；2)與低分子肝素組比較P>0.05

3 討 論

隨著社會老齡化的到來，股骨頸骨折及髖關節骨性關節炎增多，接受人工全髖關節置換的患者越來越多，術后深靜脈血栓及肺栓塞的發生也逐漸增多。2009年對于骨科大手術中的血栓形成的預防做出的治療指南，對于應用低分子肝素及利伐沙班的方法和時機都有詳細的說明。這也成為治療髖關節置換術后的常規治療。低分子肝素是肝素分子經化學或酶降解的片段，分子量小，有很強的抗Ⅹa作用，其抑制凝血酶生成的效率更高，還能抑制血小板聚集，減少暫時性血小板凝塊轉變為永久性血小板纖維蛋白凝塊的發生概率，能改變血液流變性，降低血液黏度，使用抗凝藥物可有效預防雙下肢深靜脈血栓形成。

利伐沙班是一種高選擇性凝血因子Ⅹa 直接抑制劑，因子Ⅹa是凝血酶形成的內外源通路的共同交叉點，阻斷凝血酶生成的爆炸樣放大效應,高效安全地抑制血栓形成。我們發現3組患者中，未應用抗凝藥物組失血總量要明顯低于另外2組應用抗凝藥物，而皮下注射低分子肝素與口服利伐沙班組的失血總量未見明顯的差異。 應用抗凝藥物后都會增加術后傷口的出血及術后傷口引流，這與國內外的相關研究是一致的。這應該與其抗凝機理相關。

現階段臨床上接受人工全髖關節置換的患者年齡通常較大，多合并內科疾病，對于失血的耐受性較差。全髖關節置換術中操作復雜，包括韌帶、肌肉松解分離，截骨面積及重建的方式都會影響到術后的失血量。髖關節置換術后應用抗凝藥物是在防止術后血栓的形成與增加出血量及出血帶來的相關并發癥之間取得一個平衡，以便達到治療的最優化。

通過比較我們發現，術后應用抗凝藥物會對血小板的變化趨勢產生影響，雖然3組之間血小板表達無明確的統計學差異，但未使用抗凝藥物組血小板術后出現表達增多，到術后第9天時，血小板含量達到最高，而使用了低分子肝素或利伐沙班的2組血小板在術后第3天達到一高值后，在術后第9天已發生回落。

現在臨床常見的計算失血量的方法往往忽視了隱性失血，而根據我們的研究結果，隱性失血的量占據了總失血量的將近一半。隱性失血造成患者血紅蛋白下降，置換后肢體腫脹， 行走功能恢復障礙，臥床時間延長，增加下肢深靜脈血栓的風險，影響患者術后順利康復[8]。所以加強對于隱性失血的認識還是很有必要的。人工髖關節置換術解剖過程復雜，創面大，術中出血量大。縫合傷口前有時無法做到徹底止血，術后髓腔及假體周圍容易積存血液，容易造成感染，如果引流不能保持通暢，形成組織間血腫，就轉換為隱性失血，而隱性失血又易造成傷口問題。本研究表明無論應用低分子肝素或是利伐沙班都會引起隱性失血的增多。雖然無嚴重的并發癥發生。但注意術中的操作技巧及術畢精確的止血是減少出血的前提和關鍵。

綜上述，兩種抗凝藥物的療效相當，臨床中的應用應尊重患者的實際情況及個人偏好，應密切關注血紅蛋白及血小板的變化，避免只看到術中的出血及術后的引流血量而忽略隱性失血，避免對患者有效血容量的丟失作出錯誤的評估。

[1]邱貴興.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華關節外科雜志:電子版，2009，3(3)：380-383.

[2]MCDOUGALL C J, GRAY H S, SIMPSON P M, et al. Complications related to therapeutic anticoagulation in total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2013, 28(1): 187-192.

[3]李廣偉.人工髖關節置換治療嚴重髖關節疾病[J].中國組織工程研究，2013，17(13)：2297-2304.

[4]BAO Nirong, ZHOU Liwu, CONG Yu, et al. Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty[J]. Med Hypotheses, 2013, 81(1): 104-107.

[5]周一新.骨科標準新突破 手術技術指導規范——《人工髖、膝關節置換術》解讀[J].中國衛生標準管理，2011，2(4)：22-24.

[6]WARD C, MEATHE E. A computer nomogram for blood loss replacement[J]. Anesthesiology, 1980, 53(3): S126.

[7]NADLER S B, HIDALGO J U, BLOCH T. PREDICTION OF BLOOD VOLUME IN NORMAL HUMAN ADULTS[J]. Surgery, 1962, 51(2): 224-232.

[8]LIU Xudong, ZHANG Xianlong, CHEN Yunsu, et al. Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011, 26(7): 5.e1-1100.

The Observation of Low Molecular Weight Heparin and Rivaroxaban on Blood Loss after Total Hip Arthroplasty

MENG Qingqi1,ZHANG Yanci2,WANG Min1,ZHANG Xunmeng1,FENG Zhencheng1,LI Siming1

(1.Guangzhou Red Cross Hospital,Guangdong Guangzhou 510220,China;2.Shijiazhuang No.2 People’s Hospital,Hebei Shijiazhuang 050051,China)

Objective:To explore the effect of low molecular weight heparin and rivaroxaban on blood loss after total hip arthroplasty.Methods:240 total hip replacement patients from February 2012 to February 2014 were retrospectively analyzed; the patients were divided into control group,LMWH group and rivaroxaban group; and analysed the perioperative hemoglobin and platelets and total blood loss, dominant blood loss and hidden blood loss in three groups.Results:The total blood loss and dominant and hidden blood loss of LMWH group and rivaroxaban group were significantly higher than that of the control group(P<0.01) . However,there were no significant differences between LMWH group and rivaroxaban group in the dominant and hidden blood loss.Conclusion:Using low molecular weight heparin and rivaroxaban after Hip arthroplasty can increase blood loss. The two anticoagulant drugs have same efficacy .We should pay close attention to the changes of hemoglobin and plateletand be aware of hidden blood loss,have a correct assessment of effective blood volume in patients.

total hip replacement;low molecular weight heparin;rivaroxaban;hidden blood loss

李斯明, meng_qingqi@126.com

R681.6 <[文獻標志碼]A class="emphasis_bold">[文獻標志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.003[文獻標志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.003

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1742.056.html

2014-12-11)