V形喉硅膠膜在聲門型喉癌中的應用研究

漫一凡，張 超，周延輝，李怡楠

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V形喉硅膠膜在聲門型喉癌中的應用研究

漫一凡1，張 超1，周延輝1，李怡楠2

目的 分析T形與V形喉硅膠膜在早期聲門型喉癌喉裂開術后的應用價值。方法 收集2012年7月至2015年3月我院收治的早期聲門型喉癌(T1～T2期)行喉裂開病變切除術共60例，34例術后放置T形硅膠膜，26例放置V形喉硅膠膜。對比兩組患者術后的疼痛程度、呼吸功能、發音功能、吞咽功能及黏膜的恢復等情況。結果 兩組患者術后疼痛程度(NRS)評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組在胃管拔除時間上T形膜組時間長于V形膜組(P<0.05)。T形膜組發音質量(VHI)與V形組相比差異有統計學意義(21.13±6.10 Vs 18.36±7.28，P<0.05)，嗓音總嘶啞度評估中，兩組大部分為輕中度異常，差異有統計學意義(82.35% Vs 96.15%，P<0.05)。結論 本研究顯示喉硅膠膜置入能有效避免聲門型喉癌喉裂開術后瘢痕形成而引起喉狹窄，V形硅膠膜則是從聲門正常的結構考慮能更有效恢復患者的嗓音學狀態，術后痛苦小、恢復快、并發癥少，術后喉功能保全良好，提高了患者的生存質量。

聲門型喉癌；硅膠膜；喉裂開術；喉功能

喉癌(laryngeal cancer)為頭頸部常見的惡性腫瘤，近些年來由于空氣及環境污染喉癌有增長的趨勢。喉癌中60%為聲門型喉癌(glottic carcinoma)，其僅僅局限于聲門區，而未侵及周圍軟骨和肌肉組織，并且無淋巴結的轉移[1]，從臨床分類上將其細化為Tis、T1a、T1b及部分T2期[2]。文獻報道聲門型喉癌患者的5 a生存率為80%～90%[3]。對于早期聲門型喉癌，微創手術技術在臨床上取得了很好的療效，越來越受到臨床醫師的推崇[4-7]。但是當喉癌累及前聯合時對于微創手術治療，因顯微器械的操作不便及暴露不充分，其5 a復發率高達37.1%[8]。目前為預防術后出現前聯合黏連的方法很多，其中T形硅膠膜比較常用。本文研究的喉裂開喉部分切除術是治療聲門型喉癌病變的經典手術[9]，同時通過改變傳統T形喉硅膠膜的形態，對雙側聲門型喉癌手術中放置V型硅膠膜，對術后喉功能的恢復取得了較好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2012年7月至2014年7月在我科行喉裂開術喉腫瘤切除術治療早期聲門型喉癌患者的臨床資料共60例。其中男性58例，女性2例，年齡32～79歲，中位年齡63歲。入選條件：①喉癌均為首發病例，并且初次行手術治療，術前均未行放化療；②術前喉鏡下活檢均提示喉鱗狀細胞癌，術后病理診斷全部為鱗狀細胞癌，其中原位癌5例，高分化鱗癌42例，中分化鱗癌13例。③根據2002年國際抗癌協會(UICC)公布的TNM分期標準，所有早期聲門型喉癌病例均為聲門癌N0M0；所有患者術前通過影像學確定原發灶侵犯的范圍，排除頸淋巴結及遠處轉移；④每個病例均有完整記錄的臨床和術后隨訪資料；⑤未患有其他癌癥；⑥排除術前神經系統受損而致聲帶麻痹及吞咽功能障礙；⑦術前排除胃食管反流疾病。所有患者均行喉裂開病變切除術，34例術后放置T型硅膠膜，26例術后放置新型V形硅膠膜，圍手術期治療方法相同。

1.2 手術方法

1.2.1 T型硅膠膜組手術方法及步驟 按喉裂開術常規術前準備，先局麻下行氣管切開，實施全麻，行頸部正中縱形切口(上起甲狀軟骨切跡下到環狀軟骨上緣)，垂直切開甲狀軟骨板，進入喉腔，觀察腫瘤浸潤情況，切除腫物，切緣擴大到正常組織 0.5 cm。切除病變深度達甲狀軟骨板內側，若前聯合受侵犯，則切除前聯合及中線兩側約5 mm甲狀軟骨板，徹底切除病變，保證安全切緣，盡量將游離黏膜對位縫合修復喉腔。于雙聲帶創面之間置入T形硅膠膜，垂直面置于喉腔內，隔開兩側創面，水平面上兩側對稱穿入兩條縫線，通過預留縫線將T形膜固定于雙側甲狀軟骨板，完善止血，沖洗術腔，封閉喉腔，逐層縫合并加壓包扎。T形硅膠膜放置1月后，通過電子纖維喉鏡檢查，聲門區寬大能保證患者呼吸順暢，門診局麻下行原切口切開取出，取出后鼓勵患者適當用聲，常規霧化吸入，并試堵氣管套管，1周內無明顯呼吸困難，即可拔除氣管套管。

1.2.2 V型硅膠膜組手術方法及步驟 術前準備及切除范圍與T型膜組方法相同。放置V型膜時將V形膜頂端兩側穿兩根縫線并固定，預留縫線，于雙側聲帶創面之間倒置入V形硅膠膜，使V型硅膠膜兩翼完全隔開雙側聲帶創面，兩根縫線分別穿過甲狀軟骨板上下間隙，沖洗術腔后逐層關閉，縫線在皮膚外拉緊打結并固定，避免喉膜在喉腔內發生扭轉和脫落。V形硅膠膜放置1個月后，在電子纖維喉鏡下，經頸外剪斷固定縫線，表面麻醉下用喉部活檢鉗經口取出硅膠膜。鼓勵患者適當用聲鍛煉，常規霧化吸入，并用軟木塞試堵氣管套管，1周內無明顯呼吸困難，即可拔除氣管套管。

1.3 觀察指標

比較兩種不同放置材料在患者術后疼痛程度、呼吸功能、發音功能及吞咽功能等方面進行評價分析，平均住院時間9 d。

術后疼痛：采用10分制數字評分法(numerical rating scale，NRS)進行疼痛評估[10]，數字分級法用0～10的數字代表不同程度的疼痛，0最小代表無痛，10最大代表劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。若NRS>5，則表明患者的生活質量受到影響。

呼吸功能評定以拔管率、平均拔除氣管套管天數作為評價呼吸功能的主要指標[11]。兩組均在術后1月用軟木塞試堵氣管套管，之前先行電子喉鏡檢查新喉情況，若聲門區寬大通暢即可堵管，堵管確保軟木塞與器官套管嚴實，并囑患者1周內根據自我感覺呼吸情況進行堵管。若堵管持續1周且在正常生活的情況下呼吸順暢，則拔除氣管套管并封喉，若在1周內日常生活中感覺出現呼吸困難，及時拔掉軟木塞，恢復通氣并做好詳細記錄，記錄何時因何種原因或做何事后出現呼吸困難(如爬樓幾層、提重物多少kg、做家務多長時間等)。

發音功能采用嗓音障礙指數(voice handicap index,VHI)量表VHI-13簡化中文版，由患者根據自身情況來進行評分[12]，以及臨床上應用較廣泛的主觀聽感知評估GRBAS法[13]對患者的發音功能進行主觀評價。VHI量表有功能、生理和情感3部分，總共13個問題，每個問題評分從0～4(0為無；1為很少；2為有時；3為經常；4為總是)。術后6個月患者對這13個問題進行自我評分，根據總分評估嗓音對生活質量影響的程度，分數越高，則表明患者發音質量對生活質量的影響越大。

主觀聽感知評估(GRBAS)在進行評估時， 由我科副高職稱以上的2名醫師及1名從事聽力及言語矯正的醫師作為評委專家共同完成。主要采用GRBAS系統中的總嘶啞度G值進行評估，因為總嘶啞度G是目前比較可靠的主觀評估指標。在測試時，在周圍環境<45 dB的測聽隔音室內進行。所有評估專家均不知道受測患者采用何種術式，根據嗓音障礙主觀聽感知評估標準化朗讀文本[14]中選取出一段話作為聲樣，囑測試患者以自然平穩的語速讀這段文字樣本，中間不停頓，規定時間在30 s內有效，有效的聲音由評估專家進行記錄。同一患者進行3次評估，分為0～3級，0級正常，1級輕度嘶啞，2級中度嘶啞，3級重度嘶啞。最后取3次的平均值，如果出現較極端的結果，則采用少數服從多數原則。

吞咽功能判定采用國內常用的吞咽功能判定標準即誤咽分級來進行評價[15]，以術后第9日飲食誤咽程度及平均拔除胃管天數評估吞咽功能。拔管前囑患者小口進食黏稠糊狀食物(香蕉、蛋糕等)，若無明顯嗆咳且吞咽順利，則予以拔管。誤咽分級判定共分4級：0級：無誤咽，飲流食無嗆咳；1級：輕度誤咽，為飲流食嗆咳，但進食糊狀食物無嗆咳；2級：中度誤咽，為吃糊狀食物也嗆咳；3級：重度誤咽，嗆咳明顯，無法經口進食。

1.4 統計學處理 對本研究得出的數據應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用兩獨立樣本均數t檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U 非參數檢驗。以P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后疼痛NRS評估 對兩組患者術后第3天的疼痛程度進行了評估，通過讓患者根據對自身的疼痛程度在NRS評分量表上進行標明。V形膜的疼痛程度小于T形膜組，兩組的疼痛程度采用Mann-Whitney U非參數檢驗，Z=2.474，雙側檢驗P=0.013；兩組的差異有統計學意義，詳見表1。

表1 兩組患者術后疼痛NRS評分比較

2.2 呼吸功能評定結果 兩組患者均在術后1月用軟木塞試堵氣管套管，并1周內根據自我感覺呼吸情況進行堵管。T形膜組患者在堵管后，1例因逛街1.5 h后出現I度呼吸困難，另1例在堵管后自述平靜狀態下即有I度呼吸困難；V形膜組患者在堵管后均未出現呼吸困難。T形膜組2例未能按時拔管(32/34)，術后的拔管率為94.1%，在拔除氣管套管后有1例出現I度呼吸困難；V形膜組患者術后均按時拔管(26/26)，術后拔管率為100%，氣管套管拔除后，經隨訪并未見呼吸障礙患者。

2.3 術后發音質量 T形膜組的VHI總評分與V形膜 組差異有統計學意義(t=2.18，P<0.05)。主觀聽感知GRBAS總嘶啞度G值評分T型膜組主觀聽感知評分高于V型膜組主觀聽感知評分(Z=2.299，P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組VHI評分及主觀聽感知(G)比較

注：VHI：嗓音障礙指數。

2.4 吞咽功能方面 兩組患者的誤咽分級均為輕度，T形膜組：0級30例，1級4例，V形膜組：0級24例，1級2例，兩組患者的誤咽分級差異無統計學意義(P>0.05)。在兩組患者胃管拔除時間上，T形膜組短于V形膜組(Z=2.294，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后拔除胃管時間的比較 d

2.5 黏膜恢復情況 術后在取出喉膜之前的兩次復查電子喉鏡，兩組喉膜均固定良好，膜上未見明顯的干痂附著，并且創面偽膜覆蓋，未見異常出血及新生物。在取出喉膜后1月即術后2月的喉鏡下復查，T形膜組有1例前聯合處有綠豆樣大小表面光滑新生物，另有1例患者出現前聯合處輕微黏連，而V形膜組患者均未見明顯的新生物及肉芽腫。

3 討論

對于聲門型喉癌來說，要保證患者術后喉功能，最主要的是要在手術過程中處理好前聯合，防止術后因為黏膜過度修復出現黏連，影響發音效果，甚至可引起喉狹窄造成呼吸困難。關于如何防止及治療前連合黏連致喉狹窄這一難題，國內外眾多學者不斷地研究和探索。Glatz[16]等研究運用組織修復借助有血供的喉氣管重建材料替代喉氣管重建的自體軟骨來源，減輕了患者的痛苦。喉裂開術后用Montgomery硅膠傘形龍骨或Mc Naught龍骨置入喉腔，不僅能起到支撐的作用，還能防止術后黏連[11]。多種藥物干預喉裂開術后創面的修復，如絲裂霉素C(MMC)、幾丁糖、玻璃酸鈉等在創面局部應用，對預防瘢痕組織增生有良好效果[18-19]，但在喉部手術中的應用尚須進一步研究。目前，臨床上聲門型喉癌保全患者術后喉功能手術過程中處理好前聯合應用較多的是喉膜的置入。Watters等[20]將鈦金屬網長期置入氣管，維持氣道的通暢，其良好的自我擴張性可以防止支架移位。有學者用聚乙烯管或用牙托粉和自凝水(聚甲基丙西酸甲酯粉液)自制擴張管作為喉膜，但因此擴張管不易固定、易被咳出而失敗，僅對少量病例有效。Montgomery等曾在1965年首先提出應用T形硅膠管來治療喉狹窄，經過長期的隨訪觀察收到了較好的療效[21]。王軍、韓德民等應用CO2激光技術結合經氣管造瘺口放置T形硅膠管擴張治療兒童期喉狹窄，也有一定的療效[22]。近些年來臨床上一般常規應用喉裂開術后T形硅膠管置入術來預防前聯合黏連而致喉狹窄，并獲得了良好的效果。T形硅膠膜植入適用于雙側聲帶受累的單純聲門型喉癌，尤其適合侵犯前聯合的聲門型喉癌患者。其優點在于既避免了喉腔黏連，又不損傷喉腔正常黏膜，明顯提高了患者生活質量[23]。

目前常用的T型硅膠喉膜置入的患者術后喉功能的恢復隨訪復查發現T型硅膠膜置入仍有喉狹窄的復發。根據喉腔聲門區正常的解剖結構特點，我科對T形膜做了一些改進，并通過兩組放置不同形狀喉膜的病例進行分析，對聲門型喉癌術后患者的療效進行了評估：①T形硅膠膜的固定是通過縫線將喉膜固定于雙側甲狀軟骨板上，術后因為喉腔的運動，導致牽拉，致使膜的下緣刺激喉腔黏膜后壁，V形喉膜是通過固定于喉膜上的兩根縫線經甲狀軟骨板上、下緣穿出并固定于皮膚表面，因此放置V形喉膜的疼痛程度略低。②T形膜組術后的拔管率為94.1%(32/34)，V形膜組的術后拔管率為100%(26/26)，氣管套管拔除后，經隨訪并未見呼吸障礙患者，術中放置V形膜提高了術后患者的呼吸功能。③T形膜組與V形膜組在誤咽率上無明顯差異，但是V形膜組拔除胃管的天數有所縮短，因V形膜在疼痛程度上略低，減輕了患者在喉腔吞咽運動時的疼痛產生的心理壓力。④在發音功能上，V形膜組有很大的優勢，因其V形膜兩翼的角度跟聲帶休息位的度數一致，并且兩翼上帶有凹槽，使瘢痕增生時形成的“假聲帶”與術前聲帶在形態上相仿，使得術后患者的發音優于T形膜組，患者的術后生存質量得到了提高。⑤由于硅膠膜外壁光滑的優點，T形膜與V形膜在術后電子喉鏡復查時均未見干架堵塞，因T形膜術后拔除時需重新切開原頸部切口，經甲狀軟骨正中拔除，因此在拔除1月后個別病例出現新生肉芽組織增生及前聯合黏連，而V形膜組則在取出方面避免了患者二次創傷，并無肉芽增生。

本研究得出結論：喉裂開術后放置硅膠喉膜，能明顯預防術后喉狹窄，而V形膜在避免聲帶瘢痕形成、恢復聲帶原有形態及提高術后喉功能方面更有效，提高了患者的生存質量。對臨床中治療聲門型喉癌放置材料的選擇提供了參考價值。

[1] Zeitels SM,Burns JA.Oncologic efficacy of angiolytic KTP laser treatment of early glottic cancer[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2014,123(12):840-846.

[2] 楊懷安,馬亮,郭星,等.支撐喉鏡下激光聲帶切除術治療早期聲門型喉癌的遠期療效[J].中國激光醫學雜志,2007,16(1):50-53.

[3] Preuss SF,Cramer K,Drebber U,et al.Second-look microlaryngoscopy to detect residual carcinoma in patients after laser surgery for T1 and T2 laryngeal cancer[J].Acta Otolaryngologica,2009,129(8):881-885.

[4] 余翠萍,張慶豐,程晨景,等.低溫等離子射頻治療成人喉乳頭狀瘤的初步觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(4):336-338.

[5] 張慶豐,劉得龍,張悅,等.等離子射頻治療早期聲門型喉癌的初步研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(1):63-65.

[6] Osborn HA,Hu A,Venkatesan V,et al.Comparison of endoscopic laser resection versus radiation therapy for the treatment of early glottic carcinoma[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg,2011,40(3):200-204.

[7] 王林,劉吉祥,杜建群,等.CO2激光手術治療早期喉聲門型癌療效分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(5):311-312.

[8] Eckel HE.Local recurrences following transoral laser surgery for early glottic carcinoma: frequency, management, and outcome[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110(1):7-15.

[9] 趙舒薇.喉癌治療進展[J].腫瘤學雜志,2012,18(9):644-647.

[10]中國行為醫學科學編輯委員會.行為醫學量表手冊[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2005:485-488.

[11]Marquez Moyano JA,Sanchez Gutierrez R,Roldan Nogueras J,et al.Supracricoid partial laryngectomy: quality of life assessment[J]. An Otorrinolaringol Ibero Am,2007,34(1):53-66.

[12]李紅艷,徐文,胡蓉,等.嗓音障礙指數量表簡化中文版的研究[J].聽力學及言語疾病雜志, 2010,18(6):566-570

[13]Nuss RC,Ward J,Huang L,et al.Correlation of vocal fold nodule size in children and perceptual assessment of voice quality[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2010,119(10):651-655.

[14]李進讓,孫雁雁,徐文,等.嗓音障礙主觀聽感知評估中標準化朗讀文本的設計[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(9):719-722.

[15]Smithard DG,O′Neill PA,Park C,et al.Can bedside assessment reliably exclude aspiration following acute stroke[J].Age Ageing,1998,27(2):99-106.

[16]Glatz F,Neumeister M,Suchy H,et al.A tissue-engineering technique for vascularized laryngotracheal reconstruction[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(2):201-206.

[17]王天鐸.喉科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2000:130-158.

[18]Smith ME, Elstad M.Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis: are two applications better than one[J]. Laryngoscope,2009,119(2):272-283.

[19]Penafiel A,Lee P,Hsu A,et al.Topical mitomycin-C for obstructing endobronchial granuloma [J]. Ann Thorac Surg,2006,82(3):e22-23.

[20]Watters K,Russell J.Subglottic stenosis in Wegener′s granulomatosis and the nitinol stent [J].Laryngoscope,2003,113(12):2222-2224.

[21]林炘,楊楚,楊冬濤,等.T形擴張管Ⅰ期植入治療重度喉氣管狹窄的臨床評價[J].現代中西醫結合雜志,2005,14(12):1560-1561.

[22]王軍,韓德民,葉京英,等.經造瘺口“T”形管置入術治療兒童喉狹窄[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(4):255-256.

[23]臺勇,婁衛華,王衛,等.T形硅膠膜在喉癌雙側聲帶切除術后的應用[J].河南醫學研究,2013,22(1):57-58.

Application Study on V-shaped Laryngeal Silica Membrane in Glottic Laryngeal Cancer

MAN Yi-fan,ZHANG Chao,ZHOU Yan-hui,et al

(First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo investigate the applicational value and curative effect between T-shaped silicone membrane and V-shaped silicone membrane in early glottic laryngeal cancer after laryngofissure cardectomy.Methods60 patients with early glottic laryngeal cancer on T1～T2 stage from July 2012 to March 2015 treated in our hospital were included. All the patients accepted the laryngofissure cordectomy, in which 34 patients were placed T-shaped silicone membrane and 26 patients were placed V-shaped silicone membrane. After operation we analysed the differences on pain degree, respiratory function, phonation, swallowing function and mucosa recovery between the two groups of patients.ResultsComparing postoperative pain degree via using numeric rating scales (NRS),the differences between the two groups had statistical significance (P<0.05). In gastric tube removed time, the T-shaped silicone membrane group was longer than that of the V-shaped silicone membrane group, and the differences between the two groups had statistical significance (P<0.05). Compared phonation function, the mean of Voice Handicap Index (VHI) in the T-shaped silicone membrane group and the V-shaped silicone membrane group had statistical significance (21.13±6.10 Vs 18.36±7.28,P< 0.05). Most patients in both groups were mild-to-moderate abnormal degree when compare the index of total hoarse voice degree G score,and difference between two groups on total hoarse voice degree G score was statistically significant (P<0.05).ConclusionOur results prove that silica gel membrane implantation can significantly avoid laryngeal stenosis due to the scarring after bilateral vocal cord lesions resection.The V-shaped silicon membrane from the structure of the glottis normal consider state can effectively restore the patient′s voice, mild postoperative pain, rapid recovery, fewer complica-tions, and has alot to improve on the postoperative laryngeal function preservation and the quality of life of patients.

glottic laryngeal cancer；silica membrane；laryngofissure；laryngeal function

2015-03-18

1.河南科技大第一附屬醫院耳鼻咽喉科，河南洛陽 471003 2.汝州市婦幼保健院，河南汝州 467500

漫一凡(1987-)，男，河南汝州人，在讀碩士研究生，從事頭頸部腫瘤基礎及臨床研究。

張超，男，主任醫師，碩士生導師，E-mail：lyzhangchao@126.com

R767.91;R739.65

A

1672-688X(2015)02-0100-05