肌鈣蛋白聯(lián)合血漿腦鈉肽對(duì)肺栓塞預(yù)后評(píng)估

吉瑜虹，毛毅敏

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肌鈣蛋白聯(lián)合血漿腦鈉肽對(duì)肺栓塞預(yù)后評(píng)估

Prognostic Value of Blood cTnI and NT-proBNP Levels with Acute Pulmonary Embolism

吉瑜虹1，毛毅敏2

目的 探討肌鈣蛋白(cTnI)聯(lián)合血漿腦鈉肽(NT-proBNP)檢測(cè)對(duì)非高危組急性肺栓塞患者短期預(yù)后價(jià)值的評(píng)估。方法 收集急性肺栓塞649例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者564例，其中發(fā)生臨床不良事件114例，死亡70例(確診后30 d內(nèi))。分析不良事件組與非事件組、發(fā)生30 d死亡組與未發(fā)生死亡組之間的臨床指標(biāo)及血清cTnI、NT-proBNP水平。結(jié)果cTnI在非事件組和事件組分別為(1.44±0.51) ng/mL和(1.07±0.26) ng/mL；死亡組與非死亡組分別為(1.64±0.54) ng/mL和(1.17±0.23) ng/mL。NT-proBNP水平在非事件組，事件組分別為(2 521±693) ng/mL和(434±199) ng/mL；死亡組與非死亡組分別為(3 087±716) ng/mL和(2 535±271) ng/mL，血清cTnI、NT-proBNP水平與臨床不良事件、短期死亡呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 cTnI和BNP水平與肺栓塞的臨床不良事件短期死亡明顯相關(guān)，對(duì)肺栓塞短期預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)能力。

急性肺栓塞；肌鈣蛋白；血漿腦鈉肽

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者試圖將與肺栓塞預(yù)后相關(guān)因素如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物和超聲心動(dòng)圖等聯(lián)合起來作危險(xiǎn)分層系統(tǒng)和預(yù)后評(píng)估。作者回顧性的分析血cTnI和NT-proBNP水平與急性肺栓塞患者住院期間不良臨床事件和臨床死亡的相關(guān)性，旨在探討二者在急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年1月至2013年12月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的急性肺栓塞患者，依據(jù)《肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診斷與治療非高危組病人指南(草案)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，高危組的急性肺栓塞病人，即高危組患者血流動(dòng)力學(xué)異常或不穩(wěn)定，伴有或不伴有心肌損害或右心室功能不全。收納急性肺栓塞564例，其中男性324例，女性240例，男女患者之比為1.35∶1，年齡14～86歲，平均(63.1±12.7)歲。發(fā)生臨床不良事件患者114例，發(fā)生30 d死亡患者70例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床觀察指標(biāo) 癥狀(胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥)、合并癥(高血壓病、糖尿病、心功能不全、慢性肺部疾病、惡性腫瘤、外傷骨折等)、輔助檢查(D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)狻⒛X鈉肽、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢深靜脈血管彩超、CTPA等)。

1.2.2 臨床觀察事件 臨床不良事件：①急性肺栓塞病人住院期間，出現(xiàn)以下不良狀態(tài)：須用尿激酶或纖溶酶原激活劑等溶栓治療，須用兒茶酚胺類血管活性藥維持血壓，用機(jī)械通氣輔助呼吸，有過心肺復(fù)蘇搶救，各種原因?qū)е碌呐R床死亡。②30 d死亡：非高危組急性肺栓塞病人在確診后30 d內(nèi)發(fā)生的全因性死亡。

1.2.3 標(biāo)本采集 抽取患者入院6 h內(nèi)肘靜脈血3 mL置于抗凝管，3 000 r/min離心5 min分離血清及時(shí)檢測(cè)或保存至-20℃冰箱待測(cè)。檢驗(yàn)方法使用外周血cTnI Elisa試劑盒(上海源葉)，NT-proBNP 檢測(cè)采用Elisa試劑盒(上海華益)分別檢測(cè)cTn-I和NT-proBNP。

2 結(jié)果

2.1 急性肺栓塞患者臨床資料分析 564例急性肺栓塞患者中，114例患者發(fā)生了臨床不良事件(20.2%)，其中27例(4.7%)接受溶栓治療，84(14.8%)例應(yīng)用了血管活性藥物，60例(10.6%)患者給予機(jī)械通氣，52例(9.2%)進(jìn)行了心肺復(fù)蘇搶救。出現(xiàn)呼吸困難339例(60.1%)，發(fā)生胸痛256例(45.4%)，咯血患者為84例(14.5%)。兼有呼吸困難、胸痛、咯血典型三聯(lián)征的患者僅有79例(14%)，暈厥發(fā)生36例(6.4%)。76例(13.5%)死亡。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查基線資料的比較 急性肺栓塞事件組和非事件組cTnI、NT-proBNP 的結(jié)果分析表明，前者水平明顯高于后者，分別為P=0.003，P=0.002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。將上述篩選出的cTnI、NT-ProBNP等指標(biāo)ROC曲線，計(jì)算Cutoff值曲線下面積，血cTnI和NT-pro-BNP水平都與肺栓塞的臨床不良事件明顯相關(guān)，其預(yù)測(cè)敏感性分別為80%、76% ，特異性分別為75.6%、73.9%。30 d發(fā)生死亡組與30 d未發(fā)生死亡組cTnI、NT-proBNP 的結(jié)果分析表明，前者水平明顯高于后者，分別為P=0.003、P=0.004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。將上述篩選出的cTnI、NT-ProBNP等指標(biāo)ROC曲線，計(jì)算Cutoff值曲線下面積，血cTnI和NT-pro-BNP水平都與肺栓塞的臨床不良事件明顯相關(guān)，其預(yù)測(cè)敏感性分別為82%、78% ，特異性分別為74.1%、72%。

表1 事件組與非事件組肺栓塞患者實(shí)驗(yàn)室檢查資料對(duì)比

表2 30 d發(fā)生死亡組與30 d未發(fā)生死亡組實(shí)驗(yàn)室檢查資料對(duì)比

3 討論

急性肺栓塞的臨床癥狀表達(dá)可缺乏特異性[1-5]，可以無癥狀、隱匿甚或血流動(dòng)力學(xué)異常、猝死。常見為呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、暈厥等。呼吸困難是急性肺栓塞最常見的癥狀，其發(fā)生比例最高[6-8]，本研究呼吸困難為60.1%，其發(fā)病機(jī)制考慮為急性肺栓塞致肺通氣/血流比例失調(diào)，有效呼吸面積減少，換氣功能失調(diào)。胸痛為急性肺栓塞另一多發(fā)癥狀[3,6]，本研究提示胸痛占臨床表現(xiàn)的45.4%，胸痛多認(rèn)為是肺缺血導(dǎo)致胸膜炎性疼痛，也可能是栓子阻塞肺動(dòng)脈后體循環(huán)壓力減低、冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌供血不足、心絞痛樣發(fā)作[9]。咯血是急性肺栓塞相對(duì)特異的癥狀，機(jī)制可能為肺梗死導(dǎo)致滲血及部分小血管破裂出血[3,9]。本研究中咯血患者為84例，占總數(shù)的16%。564例急性肺栓塞患者中有呼吸困難、胸痛、咯血典型三聯(lián)征的僅79例，占14%，發(fā)生比低[10]，這與楊媛華等研究相似[6]，因此建議不能以“三聯(lián)征”作為排除診斷肺栓塞的指標(biāo)。暈厥一般為急性肺栓塞較少見癥狀[11]，暈厥癥狀多考慮肺栓塞后，肺動(dòng)脈壓力突然升高，右室擴(kuò)張，急性右心功能衰竭，左心射血分?jǐn)?shù)減低，腦動(dòng)脈供血不足所致。出現(xiàn)暈厥患者往往治療更復(fù)雜，臨床預(yù)后也最差[12]。本次病例研究顯示暈厥患者為36例(6.8%)。其中有26例患者死亡，死亡比為72.2%。

肌鈣蛋白是心肌局部缺血和心肌梗塞極其敏感且特異的標(biāo)志物。對(duì)于肺栓塞病人，肌鈣蛋白I/T的釋放可能是由于急性右心室牽拉導(dǎo)致心肌局部缺血和微小梗塞所致。研究顯示31%的肺栓塞病人有肌鈣蛋白值的增高[4]，肌鈣蛋白的升高與肺栓塞的短期全因死亡率和肺栓塞相關(guān)死亡率明顯相關(guān)。肌鈣蛋白正常和不正常的肺栓塞病人短期死亡比分別為3.7%和19.7%。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞病人中，肌鈣蛋白的升高與其短期死亡明顯相關(guān)，其預(yù)測(cè)死亡的敏感度為81%，陰性預(yù)測(cè)值為73%，陽性預(yù)測(cè)值為75%。而正常的肌鈣蛋白T對(duì)肺栓塞住院死亡的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)97%～100%。

腦鈉肽(BNP/NT-pro-BNP)是心室肌細(xì)胞對(duì)室壁擴(kuò)張和容量負(fù)荷過重刺激下反應(yīng)性釋放。當(dāng)心肌受到牽拉或室壁壓力增加時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的pro-BNP 即被釋放出來，并很快分解為無活性的氨基末端(NT-pro BNP，76個(gè)氨基酸)和有活性的BNP(32個(gè)氨基酸)。臨床上BNP水平的高低可以區(qū)分低危險(xiǎn)度和中危險(xiǎn)度的肺栓塞相關(guān)并發(fā)癥。并且，它可以提醒臨床醫(yī)師要密切關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而危險(xiǎn)度不斷增加的病人。肺栓塞病人入院后4 h內(nèi)檢測(cè)BNP含量，BNP升高(>90 pg/mL)對(duì)于預(yù)測(cè)肺栓塞相關(guān)臨床干預(yù)(如需要緊急溶栓、機(jī)械通氣、血管加壓素治療，緊急外科手術(shù)取栓，心肺復(fù)蘇或死亡)，其敏感度為85%，特異性為75%。相反，BNP正常對(duì)急性肺栓塞病人住院死亡的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到97%～100%[13]。51%的肺栓塞病人存在BNP/NT-pro-BNP水平的升高，這與肺栓塞的短期全因死亡率明顯相關(guān)，BNP/NT-pro-BNP正常和升高的病人，其死亡人數(shù)分別占1.7%和16.8%[14]。

研究發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞病人的BNP和NT-pro-BNP水平都與肺栓塞的短期死亡率明顯相關(guān)，其預(yù)測(cè)死亡的敏感性為88%～93%，陰性預(yù)測(cè)值為76%～81%，陽性預(yù)測(cè)值為63%～67%[1]。另外Kurose 等研究表明BNP濃度在治療過程中隨著病情好轉(zhuǎn)會(huì)逐漸下降至正常，BNP也可以作為療效的判斷指標(biāo)之一。患者經(jīng)有效治療，如溶栓抗凝、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)等，患者肺動(dòng)脈壓力下降, 右心室室壁張力部分或完全恢復(fù)正常，BNP濃度下降或恢復(fù)正常，從而有助于判斷療效和預(yù)后[4-6]。然而，目前BNP和肌鈣蛋白并不是目前肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分，本研究顯示急性肺栓塞患者事件組與30 d死亡組的血NT-proBNP、cTnI明顯高于非事件組及30 d未發(fā)生死亡組，血cTnI和NT-pro-BNP水平都與肺栓塞的臨床不良事件短期死亡明顯相關(guān)。血cTnI和NT-pro-BNP水平可用于APTE患者的危險(xiǎn)分層及嚴(yán)重程度評(píng)估，并可作為APTE的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。而且，NT-proBNP和cTnI是容易獲得臨床常規(guī)檢測(cè)的指標(biāo)，相對(duì)于心臟彩超及CT等檢查費(fèi)用，明顯低廉，聯(lián)合血cTnI和NT-proBNP探討血cTnI和NT-proBNp在非高危組肺栓塞短期預(yù)后的能力，可為肺栓塞的管理提供新的思路。

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2015-04-03

河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

吉瑜虹(1964-)女，河南洛陽人，副主任醫(yī)師，從事呼吸內(nèi)科臨床工作。

毛毅敏，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：yimin6107@sina.com

R563.5

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1672-688X(2015)02-0144-03