肌鈣蛋白聯合血漿腦鈉肽對肺栓塞預后評估

吉瑜虹，毛毅敏

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肌鈣蛋白聯合血漿腦鈉肽對肺栓塞預后評估

Prognostic Value of Blood cTnI and NT-proBNP Levels with Acute Pulmonary Embolism

吉瑜虹1，毛毅敏2

目的 探討肌鈣蛋白(cTnI)聯合血漿腦鈉肽(NT-proBNP)檢測對非高危組急性肺栓塞患者短期預后價值的評估。方法 收集急性肺栓塞649例，符合納入標準患者564例，其中發生臨床不良事件114例，死亡70例(確診后30 d內)。分析不良事件組與非事件組、發生30 d死亡組與未發生死亡組之間的臨床指標及血清cTnI、NT-proBNP水平。結果cTnI在非事件組和事件組分別為(1.44±0.51) ng/mL和(1.07±0.26) ng/mL；死亡組與非死亡組分別為(1.64±0.54) ng/mL和(1.17±0.23) ng/mL。NT-proBNP水平在非事件組，事件組分別為(2 521±693) ng/mL和(434±199) ng/mL；死亡組與非死亡組分別為(3 087±716) ng/mL和(2 535±271) ng/mL，血清cTnI、NT-proBNP水平與臨床不良事件、短期死亡呈正相關(P<0.05)。結論 cTnI和BNP水平與肺栓塞的臨床不良事件短期死亡明顯相關，對肺栓塞短期預后有一定的預測能力。

急性肺栓塞；肌鈣蛋白；血漿腦鈉肽

當前國內外許多學者試圖將與肺栓塞預后相關因素如血流動力學狀態、心肌損傷標志物和超聲心動圖等聯合起來作危險分層系統和預后評估。作者回顧性的分析血cTnI和NT-proBNP水平與急性肺栓塞患者住院期間不良臨床事件和臨床死亡的相關性，旨在探討二者在急性肺栓塞的危險分層及預后評估的價值。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年1月至2013年12月在河南科技大學第一附屬醫院就診的急性肺栓塞患者，依據《肺動脈血栓栓塞癥診斷與治療非高危組病人指南(草案)》診斷標準，高危組的急性肺栓塞病人，即高危組患者血流動力學異常或不穩定，伴有或不伴有心肌損害或右心室功能不全。收納急性肺栓塞564例，其中男性324例，女性240例，男女患者之比為1.35∶1，年齡14～86歲，平均(63.1±12.7)歲。發生臨床不良事件患者114例，發生30 d死亡患者70例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床觀察指標 癥狀(胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥)、合并癥(高血壓病、糖尿病、心功能不全、慢性肺部疾病、惡性腫瘤、外傷骨折等)、輔助檢查(D-二聚體、動脈血氣、腦鈉肽、肌鈣蛋白、心肌酶學、心電圖、超聲心動圖、下肢深靜脈血管彩超、CTPA等)。

1.2.2 臨床觀察事件 臨床不良事件：①急性肺栓塞病人住院期間，出現以下不良狀態：須用尿激酶或纖溶酶原激活劑等溶栓治療，須用兒茶酚胺類血管活性藥維持血壓，用機械通氣輔助呼吸，有過心肺復蘇搶救，各種原因導致的臨床死亡。②30 d死亡：非高危組急性肺栓塞病人在確診后30 d內發生的全因性死亡。

1.2.3 標本采集 抽取患者入院6 h內肘靜脈血3 mL置于抗凝管，3 000 r/min離心5 min分離血清及時檢測或保存至-20℃冰箱待測。檢驗方法使用外周血cTnI Elisa試劑盒(上海源葉)，NT-proBNP 檢測采用Elisa試劑盒(上海華益)分別檢測cTn-I和NT-proBNP。

2 結果

2.1 急性肺栓塞患者臨床資料分析 564例急性肺栓塞患者中，114例患者發生了臨床不良事件(20.2%)，其中27例(4.7%)接受溶栓治療，84(14.8%)例應用了血管活性藥物，60例(10.6%)患者給予機械通氣，52例(9.2%)進行了心肺復蘇搶救。出現呼吸困難339例(60.1%)，發生胸痛256例(45.4%)，咯血患者為84例(14.5%)。兼有呼吸困難、胸痛、咯血典型三聯征的患者僅有79例(14%)，暈厥發生36例(6.4%)。76例(13.5%)死亡。

2.2 實驗室檢查基線資料的比較 急性肺栓塞事件組和非事件組cTnI、NT-proBNP 的結果分析表明，前者水平明顯高于后者，分別為P=0.003，P=0.002，差異有統計學意義，見表1。將上述篩選出的cTnI、NT-ProBNP等指標ROC曲線，計算Cutoff值曲線下面積，血cTnI和NT-pro-BNP水平都與肺栓塞的臨床不良事件明顯相關，其預測敏感性分別為80%、76% ，特異性分別為75.6%、73.9%。30 d發生死亡組與30 d未發生死亡組cTnI、NT-proBNP 的結果分析表明，前者水平明顯高于后者，分別為P=0.003、P=0.004，差異有統計學意義，見表2。將上述篩選出的cTnI、NT-ProBNP等指標ROC曲線，計算Cutoff值曲線下面積，血cTnI和NT-pro-BNP水平都與肺栓塞的臨床不良事件明顯相關，其預測敏感性分別為82%、78% ，特異性分別為74.1%、72%。

表1 事件組與非事件組肺栓塞患者實驗室檢查資料對比

表2 30 d發生死亡組與30 d未發生死亡組實驗室檢查資料對比

3 討論

急性肺栓塞的臨床癥狀表達可缺乏特異性[1-5]，可以無癥狀、隱匿甚或血流動力學異常、猝死。常見為呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、暈厥等。呼吸困難是急性肺栓塞最常見的癥狀，其發生比例最高[6-8]，本研究呼吸困難為60.1%，其發病機制考慮為急性肺栓塞致肺通氣/血流比例失調，有效呼吸面積減少，換氣功能失調。胸痛為急性肺栓塞另一多發癥狀[3,6]，本研究提示胸痛占臨床表現的45.4%，胸痛多認為是肺缺血導致胸膜炎性疼痛，也可能是栓子阻塞肺動脈后體循環壓力減低、冠狀動脈痙攣致心肌供血不足、心絞痛樣發作[9]。咯血是急性肺栓塞相對特異的癥狀，機制可能為肺梗死導致滲血及部分小血管破裂出血[3,9]。本研究中咯血患者為84例，占總數的16%。564例急性肺栓塞患者中有呼吸困難、胸痛、咯血典型三聯征的僅79例，占14%，發生比低[10]，這與楊媛華等研究相似[6]，因此建議不能以“三聯征”作為排除診斷肺栓塞的指標。暈厥一般為急性肺栓塞較少見癥狀[11]，暈厥癥狀多考慮肺栓塞后，肺動脈壓力突然升高，右室擴張，急性右心功能衰竭，左心射血分數減低，腦動脈供血不足所致。出現暈厥患者往往治療更復雜，臨床預后也最差[12]。本次病例研究顯示暈厥患者為36例(6.8%)。其中有26例患者死亡，死亡比為72.2%。

肌鈣蛋白是心肌局部缺血和心肌梗塞極其敏感且特異的標志物。對于肺栓塞病人，肌鈣蛋白I/T的釋放可能是由于急性右心室牽拉導致心肌局部缺血和微小梗塞所致。研究顯示31%的肺栓塞病人有肌鈣蛋白值的增高[4]，肌鈣蛋白的升高與肺栓塞的短期全因死亡率和肺栓塞相關死亡率明顯相關。肌鈣蛋白正常和不正常的肺栓塞病人短期死亡比分別為3.7%和19.7%。血流動力學穩定的肺栓塞病人中，肌鈣蛋白的升高與其短期死亡明顯相關，其預測死亡的敏感度為81%，陰性預測值為73%，陽性預測值為75%。而正常的肌鈣蛋白T對肺栓塞住院死亡的陰性預測值達97%～100%。

腦鈉肽(BNP/NT-pro-BNP)是心室肌細胞對室壁擴張和容量負荷過重刺激下反應性釋放。當心肌受到牽拉或室壁壓力增加時，心肌細胞內儲存的pro-BNP 即被釋放出來，并很快分解為無活性的氨基末端(NT-pro BNP，76個氨基酸)和有活性的BNP(32個氨基酸)。臨床上BNP水平的高低可以區分低危險度和中危險度的肺栓塞相關并發癥。并且，它可以提醒臨床醫師要密切關注血流動力學穩定而危險度不斷增加的病人。肺栓塞病人入院后4 h內檢測BNP含量，BNP升高(>90 pg/mL)對于預測肺栓塞相關臨床干預(如需要緊急溶栓、機械通氣、血管加壓素治療，緊急外科手術取栓，心肺復蘇或死亡)，其敏感度為85%，特異性為75%。相反，BNP正常對急性肺栓塞病人住院死亡的陰性預測值達到97%～100%[13]。51%的肺栓塞病人存在BNP/NT-pro-BNP水平的升高，這與肺栓塞的短期全因死亡率明顯相關，BNP/NT-pro-BNP正常和升高的病人，其死亡人數分別占1.7%和16.8%[14]。

研究發現，血流動力學穩定的肺栓塞病人的BNP和NT-pro-BNP水平都與肺栓塞的短期死亡率明顯相關，其預測死亡的敏感性為88%～93%，陰性預測值為76%～81%，陽性預測值為63%～67%[1]。另外Kurose 等研究表明BNP濃度在治療過程中隨著病情好轉會逐漸下降至正常，BNP也可以作為療效的判斷指標之一。患者經有效治療，如溶栓抗凝、肺動脈血栓內膜剝脫術等，患者肺動脈壓力下降, 右心室室壁張力部分或完全恢復正常，BNP濃度下降或恢復正常，從而有助于判斷療效和預后[4-6]。然而，目前BNP和肌鈣蛋白并不是目前肺栓塞診斷標準的一部分，本研究顯示急性肺栓塞患者事件組與30 d死亡組的血NT-proBNP、cTnI明顯高于非事件組及30 d未發生死亡組，血cTnI和NT-pro-BNP水平都與肺栓塞的臨床不良事件短期死亡明顯相關。血cTnI和NT-pro-BNP水平可用于APTE患者的危險分層及嚴重程度評估，并可作為APTE的獨立預后指標。而且，NT-proBNP和cTnI是容易獲得臨床常規檢測的指標，相對于心臟彩超及CT等檢查費用，明顯低廉，聯合血cTnI和NT-proBNP探討血cTnI和NT-proBNp在非高危組肺栓塞短期預后的能力，可為肺栓塞的管理提供新的思路。

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2015-04-03

河南科技大學第三附屬醫院，河南洛陽 471003

吉瑜虹(1964-)女，河南洛陽人，副主任醫師，從事呼吸內科臨床工作。

毛毅敏，博士，主任醫師，碩士生導師，E-mail：yimin6107@sina.com

R563.5

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1672-688X(2015)02-0144-03