醫療差錯的歸因與治理：一個組織倫理的視角

張洪松　蘭禮吉

[摘要]我國當前往往將醫療差錯歸因于醫務人員的經驗不足、責任心不夠等主觀方面并按照“誰出錯、誰負責”的原則對醫務人員進行懲戒。這種歸因和治理模式對醫療差錯發生根源的系統性和復雜性認知不足，已不能完全適應當前高度組織化、社會化的醫療服務模式。歸因上的偏倚取決于用以觀察、評估醫療差錯的知識框架。這種以個人負責為特征的歸因和治理模式源于當前以個體理性為基礎的臨床倫理學，它將焦點集中在醫務人員個人的道德修養上，忽視了組織結構等因素的倫理性。應當適時更新醫學倫理觀念，通過引入組織倫理的視角，將關注的對象轉向醫療服務的組織、系統、制度和結構，進而提出更具針對性的醫療差錯治理路徑。

[關鍵詞]醫療差錯 臨床倫理 組織倫理

[中圖分類號]B82-059 [文獻標識碼]A [文章編號]1007-1539（2014）04-0091-06

醫療差錯是當前危害醫療安全、制約醫療質量的最重要因素，其歸因與治理是醫療機構保障患者安全并持續改進醫療服務質量的核心議程。不過，由于對醫療差錯發生根源的系統性認知不足，在我國當前的醫療差錯治理中往往將醫療差錯歸因于醫務人員的責任心等主觀方面，進而按照“誰出錯、誰負責”的原則對相關的醫務人員進行懲戒。筆者認為，這種以個人負責為特征的歸因模式，忽視了組織結構和社會環境等因素的倫理性，是對醫療差錯的“誤診”。要真正治理醫療差錯、保障患者安全，應當適時更新倫理觀念，通過引入組織倫理的視角，更好地解釋醫療差錯發生的系統性根源，進而提出更具針對性的差錯治理路徑。

一、醫療差錯的歸因：個體還是系統？

醫療差錯是以現有的醫學知識水平可以預防的醫療不良事件或近似失誤。其中，不良事件對患者造成了實際的傷害，而近似失誤則是那些因為運氣或者及時干預而未釀成實際傷害的事件或情況。由于醫療差錯的治理必須建立在對差錯原因的正確認知之上，因而在治理之前必須將引發該差錯的“原因”從復雜的因果鏈條中識別、提取出來，不同的歸因模式將直接導致治理路徑的實質差異。

過去。我們往往從醫務人員的責任心不強、經驗不夠、技術不精等主觀方面入手進行歸因，假定醫療服務的組織系統是完備的，因而只要醫務人員嚴格遵守醫院規章制度和技術操作規程，“杜絕醫療差錯”也是可能的。這樣一種歸因模式固然反映了當前我國臨床診療實踐的某些方面，進而彰顯了醫德醫風建設的重要性，但它單向度的強調醫務人員對醫療差錯的道德責任，主張嚴懲犯錯的醫務人員，忽視了醫學的風險性和有限性、疾病的多樣性和可變性等，對醫務人員有失公允。而從醫療差錯治理的角度看，這種歸因模式將醫務人員與醫療機構、衛生系統等割裂開來，忽視了組織因素對醫療差錯的重要影響，掩蓋了相當一部分醫療差錯的真正根源，無助于醫療差錯的理性處置和醫療安全的實質改善。1999年，美國醫學研究院（IOM）在《孰能無錯——創建更加安全的醫療衛生保健系統》的研究報告中指出，雖然人為差錯是導致醫療傷害的最常見因素之一，但大多數人為差錯都是由系統故障引起的，因而關注過錯本身在很多時候并不是一個使醫療衛生保健系統更加安全的方法，通過系統分析發現、鎖定這些差錯并縮短它們的存留時間才是醫療安全的關鍵。

當前，隨著醫學的分科越來越細，患者在醫院就醫時，負責提供醫療服務的往往不是單一的某個醫師，而是一個醫療團隊，涉及異常復雜的工作流程和多個環節之間的協調配合。以手術為例，至少包括術前診斷、治療決策、手術治療和術后處理等四個階段，每個階段又包括多個環節，涉及的醫務人員除了主治醫師之外，還有住院醫師、護士、麻醉師等，如果后續涉及化療、放療等，則會涉及更多。這些人員的行為相互疊加、彼此交織，任何一個環節的小失誤都可能通過“蝴蝶效應”在另一個環節被迅速放大，而人非圣賢、孰能無錯，因而不能將醫療安全完全壓在對醫務人員個體的道德期望上，而必須退而尋求更加良好的流程和系統設計。只有將檢討和反思的焦點從個人德性轉向醫療差錯所由發生的服務流程和系統設計，才能確定問題之所在，并通過重新設計流程構建醫療差錯的預警和反饋機制，進而降低醫療差錯的發生概率。

對誘發醫療差錯的系統性因素，可以從多個角度進行整理，本文主要立足于醫務人員之間的相互聯系，將醫療機構內部的系統性因素整理為醫-醫關系、醫-護關系、醫-技關系、醫-藥關系等四大類。（1）醫-醫關系誘發醫療差錯主要見于主治醫生與住院醫生之間、主治醫師與實習醫生之間、轉科后不同科別的醫生之間（比如，轉科后木再跟蹤病情，而轉科時并不就病情作充分溝通等）以及會診（比如，未就相關醫療建議的采納或否決建立規范的程序）等環節。（2）醫-護關系也是醫療差錯的重要誘因，不僅包括錯誤醫囑導致的護理錯誤，也包括越來越獨立的護理對醫療決策的影響。截至2011年底，我國醫護比雖然有所上升（1：0.9），但仍然低于國家基本配置標準（1：1），更低于全球平均水平和發達國家水平（1：4），同時臨床上對護士的職責界定并不十分清晰，護士的核心職責容易被其他瑣碎事務擠占，這些都是醫療差錯的潛在隱患。（3）由于醫源性疾病中大約有2/3是藥源性疾病，醫-藥關系對醫療差錯的影響甚大。當前，除了多年來“以藥養醫”和藥品利潤分成帶來的行為扭曲外，由于臨床藥學發展嚴重滯后，擁有處方權的醫生未必懂藥，而真正懂藥的藥師對臨床也未必熟悉，導致一個良性的醫藥互動機制一直未能形成，藥師在優化臨床用藥方案、控制藥物醫療差錯等方面的價值尚未充分顯現出來。（4）醫-技關系在醫療差錯治理中的地位愈加凸顯。近年來，由于國家基本藥物制度的實施，實驗診斷和醫學輔助檢查成為許多醫療機構替代藥品銷售的收入來源，加上對醫療技術的迷信、防御性醫療的考慮以及倫理上親自診療義務的懈怠，臨床診療決策越來越依賴各種實驗診斷和輔助檢查，因此導致醫療差錯亦隨之增加。

二、醫學倫理的更新：從臨床到組織？

對醫療機構內部可能誘發醫療差錯的系統性因素的初步整理，所關注的并不是某一類別的醫務人員個體，而是這些醫務人員相互之間發生聯系或者互動的方式，因而體現了一種系統的、關系式的，而非原子式的考量。當然，這一分類并不完備，作者只是試圖籍此從醫療決策的組織環境中提煉出一些不同于醫務人員個體道德修養的相關因素。需要指出的是，提示醫療差錯的系統因素并不意味著我們意圖否定指向醫務人員個體的醫德醫風在醫療差錯治理中的地位和功能，只是希望能夠更好的回應醫療差錯的復雜性，在此之外開掘更多有助于醫療差錯治理的系統誘因。由于這些誘因并不能在傳統的醫學倫理之內獲得適當的解釋，這種探討同時也開啟了另一扇大門，使我們進入了組織倫理領域。

（一）主觀歸因與臨床倫理

當前，國內對醫療差錯的治理更多地集中在醫院管理層面，但這種管理并非是對醫療系統結構的管理，而是對管理者的思想認識、醫務人員的思想素質等傳統倫理道德的管理，其措施主要是通過各種學習加強認識，通過對各種醫療差錯的懲戒達到效果。如前所述，這種歸因與治理模式僅反映了醫療差錯的部分事實。由于醫療差錯發生機理的復雜性和系統性，簡單地通過譴責和懲罰醫療人員的行為，不僅不能實現對醫療安全切實有效的控制，甚至可能會產生相反的作用。應當看到，醫療差錯治理舉措上的偏倚源于歸因上的謬誤或者盲點，而歸因上的謬語和盲點又在很大程度上取決于行動者用以觀察、評估世界的知識框架，其中一個重要組成部分即傳統上以“理性個人”為基礎發展起來臨床倫理學。與組織倫理學關注醫療服務系統制度性的安排和程序等不同，臨床倫理旨在輔助醫務人員在醫患關系中應對那些立即影響個體的臨床決策，其核心關注點是醫務人員的善良意志，這樣一種核心關注在某些時候可能會遮蔽個體道德判斷置身其間的組織環境，進而在醫療差錯的歸因和治理上發生偏倚。

當然，組織因素對醫療差錯的影響最終往往需要通過醫務人員的人為差錯表現出來，而且這種以理性個人為基礎的倫理學亦有其深刻的根源。首先，在過去很長一段時間內，醫學倫理都將一個獨立執業的醫生和患者作為倫理規則建構的事實背景，并將其實際應用的核心放在如何培養醫生辨識和分析倫理問題進而做出理性的決定或者行為建議的能力上。在這樣一個事實背景中，重要的是醫務人員個體的道德推理和道德判斷能力，而非醫療服務的流程和系統，組織因素在倫理上并不十分重要。其次，在我國，醫學倫理作為醫科生思想教育課的內容之一，是在“醫德學”的基礎上發展起來的，這種獨特的發展路徑使之對醫務人員個人的道德素養和行業作風非常重視，對組織設計和組織結構等則不甚關注。最后，這種聚焦理性個體的醫學倫理也和道德哲學研究的一般范式有關。由于傳統上人們認為道德主體必須具有道德自我意識和道德反思能力、道德自由意志和道德行為能力，而這些能力只有具有理性的個體才具備，因而習慣于將個人作為道德責任的主體，而組織則被看作是理性個人的工具，是與道德無關的中立因素，這就阻斷了追問組織、系統和制度的結構是否合乎倫理的合法性，不僅造成了現代哲學理論的某種缺位，同時也妨礙了醫療差錯的正確歸因和治理。

（二）組織倫理與系統歸因

現代社會是一個高度組織化的社會，由于不同的組織具有不同的組織目標、組織結構和組織文化，這使組織具有了不同于一般個體的功能，同時也使其具備了成為道德主體的可能。首先，組織擁有自己的目標，需要進行目標的選擇、管理和評估，而目的意味著存在道德義務和責任，至少其決策可以進行倫理分析；其次，為了協調組織內外關系從而實現組織目標，需要圍繞組織目標進行結構設計和程序安排，這些關于關系的結構和程序一旦實施就會具有生命力，同時還會影響組織文化；最后，組織文化作為實現組織目標的軟件部分，一方面具有塑造和融合成員觀念和行為習慣的能力，另一方面則具有批判和反思的功能。如果說組織目標、組織結構和組織文化三個要素使組織具有了成為道德主體的主觀條件，組織在現代社會巨大的影響力則為其成為道德主體提供了客觀條件。20世紀70年代以來，醫療保健的組織化、產業化發展趨勢日益明顯，醫療服務趨于大型化和復雜化，醫務人員的獨立性有所喪失，并逐漸成為醫療機構的雇員"]，團體執業的形式、管理式醫療的增長、醫院的合并等都是這種變革的信號。在這種環境中。組織倫理的重要性日益凸顯。事實上，美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）已經通過引入與組織倫理有關的評審標準對醫療保健行業的組織化作了回應，雖然這些標準對于一個完整的組織倫理而言還只是一個初步的框架。

所謂組織倫理，是指蘊藏于管理的組織過程和組織的結構之中的倫理道德價值。作為動態的倫理形態，它存在于管理的組織過程中，表現為一種行為倫理；作為一種靜態的倫理形態，它又蘊含在組織結構中，表現為組織的倫理文化。組織行為學上的證據表明，組織文化在產生不道德行為的意圖、決策中起著非常關鍵的作用，不僅組織內倫理氣氛的種類不同會影響組織員工道德行為的產生，而且組織內倫理氣氛的強度也會影響員工道德行為的發生，組織可以通過強化或者改進倫理氛圍改變組織員工行為、促進組織員工道德行為的發生，包括組織領導方式和行為、倫理守則、倫理培訓、對道德行為的獎勵和不道德行為的懲戒制度、倫理機構的設立和道德決策機制的建立等。事實上，一種強勢的組織文化可以成為正規化的替代物，可以在沒有書面規定的情況下引導和塑造員工的態度和行為，進而帶來組織成員行為的可預測性、秩序性和一致性。雖然這些研究更多著眼于營利性組織，但對醫療機構等非營利性部門而言仍然有其適用性，尤其是在這一領域越來越被認為是一個重要的經營領域的當下。

對一些倡導從臨床倫理向組織倫理轉型的醫學倫理改革者而言，組織倫理意味著對價值觀管理的應用，亦即通過創造一種共享的價值觀體系，明確或隱性地指導組織所有層次和所有功能的活動。為實現這一點，一方面是要有清晰的組織的核心價值觀，使組織成員接受其對組織文化而言是規范的，并使之成為組織內多元決定的指南。另一方面則是組織需要設立專門的管理機制以保證組織倫理的實施，通過提供一套行之有效的培訓、教育、政策、程序、工具和支撐系統，確保組織形成一套道德反思的機制。最重要的是，要創造一種倫理性的組織文化，使組織的價值觀在醫療衛生決策中獲得與臨床數據、財務成本和法律責任等同等的重要性，在此意義上，組織文化是一種促進價值觀導向的組織方法，踐行組織倫理對醫學倫理而言是研究范式的一種轉換，它使醫學倫理從病人的偏好、保密等臨床實踐的微觀問題轉向更為宏觀的組織目標、組織結構和組織文化，使道德要求不僅覆蓋組織成員個體，而且覆蓋組織、系統、制度和結構。

在組織倫理的視野下，組織目標、組織結構和組織文化不再是與倫理無關的中立因素。相反，如何設計一個適合的組織架構并使之有助于醫學目的的實現，成為一個核心的倫理議題。顯然，這樣一種研究視角非常契合醫療差錯歸因從“個人”向“系統”的轉換。由于現代社會組織的龐大化和復雜化，個人持續保持精力集中的能力畢竟有限，犯錯總是難免的。為了真正預防和減少醫療差錯的發生，歸因時從“個人”轉向“系統”，歸責時從“個人”轉向“集體”，強調從錯誤中總結教訓、記住教訓，并通過構筑預防差錯發生的體系才是組織成員尤其是醫院管理者重要的倫理義務。值得注意的是，組織倫理與臨床倫理的關系并不是非此即彼，為了確保醫學倫理在組織任何水平上的協調發展，同時考慮多個層次的倫理通常是必要的。因此，要真正從臨床語境轉向組織的系統模式，首先，必須學會整合醫學倫理的臨床與組織兩個維度，并將倫理考量滲透到醫療質量管理的核心領域。其次，必須能夠進入組織文化的動態領域，對組織成員的文化差異性保持應有的敏感，并學會如何有意義地解釋組織行為。再次，高層管理者的活動對組織文化具有重要影響，必須仔細探究道德楷模的基礎，以滿足公眾對那些領導醫療保健服務供給的管理者的高水準倫理行為的期待。最后，要明確表達組織價值觀的真實核心，使組織成員之間就組織的規范性要素達成共識，由此統一的倫理指引能夠創造一個道德上健康的醫療保健環境。

三、組織倫理視野下的醫療差錯治理

在組織倫理的視野下，雖然醫務人員個人的謹慎是必要的，但更重要的還是對誘發醫療差錯的系統原因的搜索和治理。而要真正實現這一點，不僅要將關注的對象轉向系統層面，同時在方法上也應當堅持一種系統的視角，通過構建一個綜合性、多元化的解決方案，最終創造一個注重患者安全的倫理氛圍。

（一）構建以患者安全為核心的組織文化

在組織內部表達對醫療安全的一致認同，并將其滲透到醫療組織各個層面的決策過程中是醫療差錯治理的關鍵。營造這樣一種注重安全的文化氛圍，可以作為一種意識形態和控制機制，引導和塑造醫療組織所有成員的態度和行為，同時為其他醫療安全管理機制提供支撐。為了實現這一點，首先，醫療機構要將“患者安全”作為組織的核心價值觀，在組織的各個層面傳播和表達這樣一種價值觀，使之成為全體成員的倫理共識。其次，在價值觀管理中，領導層對組織價值觀的服膺是至關重要的。醫療機構的管理層應當成為注重醫療安全的榜樣，明確表達其對醫療安全的道德期望，鼓勵組織成員決策時將醫療安全作為重要的考量因素，并以其評估醫療機構各種水平上的決策。最后，創造一個道德空間，在這個空間里，對醫療差錯的系統反思和交流而非責任追究被認為是值得肯定的。這意味著，管理者需要在肯定“人非圣賢、孰能無過”的基礎上營造一種非懲罰的文化氛圍，以理性、負責的態度處置披露出來的醫療差錯。

（二）更新醫院倫理委員會的職能

在臨床倫理中，醫院倫理委員會（HEC）集教育培訓、政策審查和案例咨詢等多種職能于一身，是一個相當重要的制度設置。截至目前，美國所有醫院中有80%以上（300張病床以上的醫院則為100%）都設有倫理委員會，這些倫理委員會不同于審查人體醫學研究的機構審查委員會（IRBs），主要負責臨床疑難案例的倫理咨詢。對組織倫理而言，雖然傳統醫院倫理委員會的三項動態職能——教育培訓、政策審查和案例咨詢——也同樣適用，但其職能上的失衡亦即過分集中于臨床案例咨詢。相對忽視教育培訓和政策審查，也使得當前的醫院倫理委員會與組織倫理的任務之間并不完全契合。因而，必須更新醫院倫理委員會的職能，在繼續強調臨床疑難案例咨詢的同時強化其在教育培訓和政策審查等方面的職能，同時更新其人員構成，將組織內有權力和地位的成員、知識淵博且受人尊重的成員或者在其他方面具有特殊才能的成員納入其中，推動在組織的每一個水平的決策中引入倫理的考量因素。這樣一種發展是對原有職能的強化和優化，仍然脫胎于舊的體制，因而可以理解為是原醫院倫理委員會的升級，或者說是醫院倫理委員會的第二代。不過，就當前我國醫院倫理委員會的發展狀況看，除了器官移植、人工輔助生殖等少數醫療領域，醫院倫理委員會的設置并不普遍。未來，為因應臨床倫理與組織倫理的協調發展，需要進一步跨入醫院倫理委員會的第二個發展階段，任務殊為艱巨。

（三）構建非懲戒性的醫療差錯報告系統

由于醫療差錯發生機理的復雜性和系統性，在對待醫療差錯時，一個基本的假定應當是每一個醫務人員都努力工作，努力避免不良事件的發生。因此，醫療機構各系統不必頻繁地對醫療機構的良好意愿提供支持，也不必對犯錯者進行“羞辱”或者“責備”，正確的方法應當是鼓勵醫務人員最大限度地披露醫療差錯信息并對其發生的根源進行討論，從而增加患者安全方面的知識，并采取某種方式應用這些知識，實現醫療服務質量的整體提高。不過，由于醫療差錯客觀上可能產生的“污名”效果，鼓勵醫務人員主動披露錯誤并不容易。目前，我國醫療差錯的報告系統主要包括強制性的“重大醫療過失行為和醫療事故報告系統”和自愿性的“醫療不良事件報告系統”兩個部分。前者由于直接與當事醫療機構及其醫務人員的法律責任掛鉤，主動報告的積極性不高，對于醫療差錯治理的影響甚微；后者則情況稍好，中國醫院協會于2007年下半年啟動了病人安全（不良事件）自愿報告系統，由于該系統僅向自愿申請參加的會員醫院開放，減少了醫療差錯報告的責任顧慮，有助于為各會員醫院病人安全的持續改進提供實質支持。

醫療差錯并不等于醫療事故，后者在醫療損害的可避免性之外，一般還會要求醫務人員的行為違背醫療常規或者未能達到一個理性醫師的標準，其范圍較醫療差錯的范圍要窄。因此，將醫療差錯報告系統與醫療事故報告系統混同既無助于從錯誤中檢討、反思和學習，同時也與事理本身不符，倫理上難以得到辯護。為了真正從醫療差錯的經驗教訓中學習，未來我國醫療差錯報告系統的改良應當同時從兩個方面人手：一方面，充分考慮醫療差錯發生機理的復雜性和系統性，以目前的醫療不良事件自愿報告系統為原型，以非懲戒性作為制度建構的出發點，將醫療差錯與醫療損害責任、醫療事故的行政處理或者刑事追訴相分離，并為醫療差錯報告系統中的信息提供明確的法律保護，鼓勵醫務人員披露醫療差錯信息。當然，對于那些造成患者死亡或者嚴重傷害的醫療差錯可以作例外處理。另一方面，更新患者安全工具，通過回顧性的“根本原因分析”（RCA）和前瞻性的“差錯模式和影響分析”（FMEA）等多種分析工具的引入“搜索”醫療差錯背后的系統問題，確定流程或系統的改進措施，并通過重新設計流程或系統使相似不良事件再次發生的概率最小化。

（四）通過教育和評估推進醫療安全建設

教育和評估是治理醫療錯誤、推進醫療安全的重要工具。首先，組織將其推崇的倫理價值和希望成員遵守的道德規范灌輸到組織成員的觀念之中，本質上是一個社會化的過程，而教育的目的就是為了促進個體的社會化。對醫療差錯的治理而言，要真正在組織內部培育一種注重醫療安全的組織文化，并使改進優化后的流程或者系統能夠對臨床診療實踐產生影響，系統的、切實可行的教育和培訓計劃是必不可少的。教育的目的，既要使組織成員觀念上接納安全是“好”的醫療必不可少的特征，更重要的是，還要培養醫務人員在臨床實踐中識別、分析和處置醫療差錯的能力。當然，由于對象的特殊性，醫療安全的教育項目應當按照成人教育的基本原理來設計。

其次，定期評估醫療機構為推進醫療安全采取的各項措施，包括組織外部第三方的獨立評估和組織內部的自我評估，也是醫療差錯治理的重要舉措。2005年，美國醫療機構聯合評審委員會國際部（JCI）理事會針對弄錯患者身份、醫源性感染和醫務人員溝通混亂等最為常見的醫療差錯，通過了6個患者安全目標和8項細則，并對清晰可行且成本上可以接受的行動進行了定義。這些目標已經得到越來越多的認可，通過系統化的監測和評審促使其融入醫療機構的日常工作，并使之覆蓋整個組織、互相協調，無疑是值得肯定的嘗試。在我國，行業主管部門或者行業協會發起的各種檢查、管理和評估項目已經成為醫療差錯治理的常規路徑，但從組織倫理的角度看，醫療機構的自我評估至少也是同等重要的。外部評估雖然有助于贏得公眾的信任，但內部的自我評估往往可以使醫療機構及其成員更為誠實地面對醫療差錯的歸因和治理，進而促進醫療服務所必需的工作框架和系統的實質改良。當然，無論是外部評估還是內部評估，為了實現評估的目的，都需要建立和確認一套醫療安全評價的工具和方法，并使該評估成為醫療機構及其醫務人員正常工作的重要組成部分。

最后，需要指出的是，組織倫理雖然擴展了醫療差錯歸因和治理的分析層次，但對當前這個高度分化、復雜無比的醫療服務體系而言，這種分析仍然是不完全的。事實上，醫學倫理從“臨床倫理”到“組織倫理”這一發展脈絡還可以也應當進一步擴展到社會倫理層面，進而發展成為一種具有全球視野的生命倫理。在這樣一個層層擴展的脈絡之中，組織因素之外的其他諸多變量，比如整個國家醫藥衛生體制的合理化、整個社會在理性認知的基礎上形成的寬容態度、健全的醫療責任保險對醫療損害的社會化分擔等，也將或直接或間接、或多或少地影響醫療差錯的發生。在此意義上，組織倫理亦非萬能，唯有同時考慮更低層次的臨床倫理和更高層次的社會倫理層面，并在不同層次的分析之間輾轉往返，一種真正綜合、多元的醫療差錯治理路徑方可期待。

責任編輯：李建磊