老年住院患者痰培養臨床分離菌的分布及耐藥性分析

廖國林， 李江萍， 吳 真， 孫 沛， 王海紅， 婁良文

·論著·

老年住院患者痰培養臨床分離菌的分布及耐藥性分析

廖國林， 李江萍， 吳 真， 孫 沛， 王海紅， 婁良文

目的 研究非重癥監護病房(ICU)老年患者痰培養臨床分離菌的分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法 將2012年1月—2014年8月武漢市普仁醫院非ICU符合下呼吸道感染診斷標準的4 284例患者分為老年組(60～98歲，2 326例)和年輕組(14～59歲，1 958例)，用WHONET 5.6軟件對兩組痰培養臨床分離菌及其藥敏進行統計分析。結果 老年組共分離出848株細菌，其中革蘭陰性桿菌668株，占78.8%，革蘭陽性球菌113株，占13.3%，結核分枝桿菌39株，占4.6%，真菌28株，占3.3%；年輕組共分離出362株細菌，其中革蘭陰性桿菌251株，占69.3%，革蘭陽性球菌71株，占 19.6%，結核分枝桿菌29株，占8.0%，真菌11株，占3.0%。老年組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中超廣譜β內酰胺酶(ESBL)檢出率分別為52.3%和19.8%，檢出1株對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌；金黃色葡萄球菌(金葡菌)中甲氧西林耐藥株(MRSA)檢出率為47.0%。年輕組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL檢出率分別為 44.7%和18.1%，未發現對碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌；金葡菌中MRSA檢出率為20.0%。老年組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金葡菌和肺炎鏈球菌耐藥率較年輕組高，但兩組間鮑曼不動桿菌耐藥率無此趨勢。兩組均未發現耐青霉素肺炎鏈球菌，亦未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥革蘭陽性球菌。結論 非ICU老年患者痰培養中臨床分離菌菌種分布與年輕組相仿，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金葡菌和肺炎鏈球菌耐藥性較年輕者偏高，臨床醫師應根據病原學監測資料有針對性地選擇抗菌藥物。

老年患者； 下呼吸道感染； 病原菌； 耐藥性； 抗菌藥物

下呼吸道感染是老年患者最常見的感染性疾病之一，嚴重威脅老年患者的生命健康[1]。由于重癥監護病房(ICU)與非ICU患者呼吸道病原菌譜及其耐藥性存在較大差異[2-3]，且關于非ICU老年患者下呼吸道感染病原菌譜及其耐藥性報道較少，現對我院非ICU的 2 326 例老年下呼吸道感染患者痰標本中848株臨床分離菌的分布及其藥敏結果作了回顧性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供依據，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例來源

收集2012年1月—2014年8月，我院非ICU符合下呼吸道感染臨床診斷和(或)實驗室診斷標準的 4 284 例醫院獲得性感染和社區獲得性感染患者臨床和微生物學資料，其中老年組(研究組)2 326例，年齡60～98歲，平均(73±13)歲；年輕組(對照組)1 958例，年齡14～59歲，平均(42±9)歲，比較老年患者中分離菌的特征。

1.2 下呼吸道感染診斷標準

1.2.1 臨床診斷標準 符合下述條件之一即可診斷。(1)患者出現咳嗽、痰黏稠，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一： ①發熱；② 白細胞總數和(或)中性粒細胞比例增高；③ 胸部X線顯示肺部有浸潤性病變。(2)慢性氣道疾病患者穩定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。

1.2.2 實驗室診斷標準 臨床診斷基礎上，符合下述6條之一即可診斷。①經篩選的痰液，連續2次分離到相同病原體。② 痰細菌定量培養分離病原菌數≥106CFU/mL。③血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。④經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥105CFU/mL；經支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數≥104CFU/mL；或經防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺疾病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103CFU/mL。⑤痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常為非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體。⑥免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。

1.3 方法

1.3.1 標本的采集 在醫護人員指導下，患者留取合格痰標本[4]，對留痰困難者用纖維支氣管鏡在下呼吸道病灶附近用導管吸引或用支氣管刷直接取得痰標本立即送檢。

1.3.2 標本的處理 將收集的合格痰標本立即接種哥倫比亞血瓊脂平皿、巧克力瓊脂平皿，置35 ℃、5% CO2培養箱內做一般細菌培養，對疑似真菌感染的患者做真菌培養。同時每份痰標本另涂一張玻片作抗酸染色找抗酸桿菌，對痰涂片抗酸桿菌陽性者，采用臺灣貝索公司生產的羅氏培養管(酸性)和分枝桿菌藥敏羅氏培養管(PNB)做分枝桿菌分離培養和菌種初步鑒別。

1.3.3 細菌鑒定及藥敏 菌株用MicroScan WalkAway40全自動細菌鑒定及藥敏檢測系統進行鑒定與藥敏測定，藥敏結果按美國CLSI 2014版[5]標準進行判定。

1.3.4 細菌耐藥表型檢測 超廣譜β內酰胺酶(ESBL)、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等的檢測按CLSI 2014版[5]推薦的方法檢測。

1.3.5 質量控制 用標準菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619進行質量控制。

1.3.6 統計分析 用世界衛生組織提供的WHONET 5.6軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 細菌分布

2.1.1 老年組患者細菌分布 共培養分離出848株細菌(剔除同一患者多次分離到的相同菌株)，檢出率為36.5%(848/2 326)。其中革蘭陰性桿菌668株，占 78.8%；革蘭陽性球菌113株，占13.3%；結核分枝桿菌39株(未做分型鑒定)，占4.6%；真菌28株，占3.3%。革蘭陰性桿菌排前6位的依次為肺炎克雷伯菌(212株)、銅綠假單胞菌(166株)、鮑曼不動桿菌(97株)、大腸埃希菌(65株)、腸桿菌屬(40株)、嗜麥芽窄食單胞菌(38株)。革蘭陽性球菌排前3位的依次為金葡菌(66株)、肺炎鏈球菌(35株)、化膿鏈球菌(5株)。真菌中主要為念珠菌屬(25株)，其次為曲霉(3株)。老年組中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL檢出率分別為52.3%(34/65)和 19.8%(42/212)。

2.1.2 年輕組患者細菌分布 共培養分離出362株細菌(剔除同一患者多次分離到的相同菌株)，檢出率為18.5%(362/1 958)。其中革蘭陰性桿菌251株，占 69.3%；革蘭陽性球菌71株，占19.6%；結核分枝桿菌29株(未做分型鑒定)，占8.0%；真菌11株，占3.0%。革蘭陰性桿菌排前4位的依次為肺炎克雷伯菌(83株)、銅綠假單胞菌(65株)、大腸埃希菌(38株)、鮑曼不動桿菌(35株)。革蘭陽性球菌中主要為金葡菌(40株)和肺炎鏈球菌(22株)。真菌分別為念珠菌屬(10株)和曲霉(1株)。年輕組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL檢出率分別為44.7%(17/38)和 18.1%(15/83)。

2.2 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 主要革蘭陰性桿菌 未發現對碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌。老年組大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高，分別為51.6%和50.8%，而肺炎克雷伯菌對這2種抗菌藥物耐藥率均為4.8%，亞胺培南和美羅培南對腸桿菌科細菌抗菌活性最強，僅發現1株對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌。腸桿菌屬對氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢西丁、氨芐西林-舒巴坦耐藥率分別為97.5%、95.0%、92.5%和 65.0%；銅綠假單胞菌對所測試的抗菌藥物耐藥率均較低(<20%)；鮑曼不動桿菌對所測試的抗菌藥物耐藥率較銅綠假單胞菌高，其對亞胺培南和美羅培南耐藥率達33.3%和32.0%；嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、米諾環素敏感率分別為89.2%、94.7%和 97.1%。老年組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌耐藥率較年輕組高，但兩組鮑曼不動桿菌耐藥率無此趨勢，見表1和表2。

表1 腸桿菌科主要細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

表2 主要不發酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

Blank: not determined.

2.2.2 主要革蘭陽性球菌 老年組金葡菌中甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)檢出率為47.0%(31/66)。MRSA對紅霉素、阿奇霉素和克林霉素耐藥率分別為69.7%、69.7%和65.2%，對慶大霉素和左氧氟沙星耐藥率亦高達53.0%，但對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、氯霉素和莫西沙星較敏感，敏感率分別為93.9%、87.9%和78.8%，未發現耐萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺金葡菌。肺炎鏈球菌對青霉素敏感率為 94.3%，未檢出PRSP，肺炎鏈球菌對阿奇霉素、紅霉素和克林霉素耐藥率分別高達91.4%、88.6%和85.7%，對四環素和甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑耐藥率高達54.3%和51.4%。老年組對金葡菌和肺炎鏈球菌耐藥率較年輕組高，見表3。

表3 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

continued table 3

AntimicrobialagentStrainsfromelderlypatientsStrainsfromyoungpatientsS．aureus(n=66)S．pneumoniae(n=35)S．aureus(n=40)S．pneumoniae(n=22)RSRSRSRSErythromycin69．730．388．65．740．060．086．49．1Linezolid0100010001000100Vancomycin0100010001000100Teicoplanin01000100Chloramphenicol7．687．917．182．95．092．59．190．9Tetracycline22．078．054．328．620．080．050．031．8

Blank: not determined.

2.2.3 真菌 分離到的25株念珠菌對抗真菌藥物均較敏感，對氟康唑、伊曲康唑、酮康唑和制霉菌素的敏感率分別為92.0%、92.0%、96.0%和96.0%。

3 討論

由于老年人肺泡彈性及支氣管纖毛上皮運動減弱、對異物的黏附和清除功能降低，造成分泌物淤積而成為細菌繁殖的良好環境，故易發生下呼吸道感染。

本研究顯示，我院非ICU老年患者痰培養臨床分離菌檢出率為36.5%，高于徐旭燕等[6]報道的29.3%。近年老年肺結核病在我國有增加趨勢，故本實驗室堅持每份痰標本均涂片找抗酸桿菌，避免了結核分枝桿菌的漏檢和臨床誤診誤治。

在所分離的病原菌中，仍以革蘭陰性桿菌為主(78.8%)，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌為最常見病原菌。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類高度敏感，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦敏感率達66.0%～92.0%。大腸埃希菌對頭孢菌素類耐藥率達30.0%～70.0%，主要是由于大腸埃希菌產ESBL率較高(52.3%)。肺炎克雷伯菌分離率最高(25.0%)，但其對常用抗菌藥物均較敏感，產ESBL率相對較低(19.8%)，對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌少見(0.5%)。腸桿菌屬對氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸、頭孢西丁、氨芐西林-舒巴坦耐藥率達65.0%～97.5%，主要是腸桿菌屬高產AmpC酶所致。銅綠假單胞菌對所監測抗菌藥物耐藥率均低于20%，鮑曼不動桿菌對所監測抗菌藥物耐藥率在10%～40%，嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、米諾環素均較敏感，敏感率達89%～97%。本院所分離的革蘭陰性桿菌耐藥率顯著低于中國CHINET報道的數據[7]，與筆者前期報道[8]相比亦有下降趨勢。

革蘭陽性球菌主要為金葡菌(7.8%)和肺炎鏈球菌(4.1%)。金葡菌中MRSA檢出率為47.0%，低于文獻報道的72.2%[7]。金葡菌中未發現萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株；對克林霉素、紅霉素、阿奇霉素耐藥率>65%；對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑和莫西沙星敏感率為93.9%和78.8%。肺炎鏈球菌對青霉素敏感率>94%，故青霉素G仍然是治療肺炎鏈球菌最佳的選擇。

由于痰液中的真菌多為定植菌，本實驗室一般僅作描述性報告，以提示臨床醫師結合影像學等資料確定是否為真菌感染。抗真菌藥物需慎用，在廣譜抗菌藥物或免疫抑制劑大量使用時，尤其要提防真菌感染。

綜上所述，非ICU老年患者下呼吸道感染病原菌分布廣泛，耐藥性較復雜。臨床醫師應提高診療技能，規范使用抗菌藥物，降低條件致病菌及真菌的感染率，提高老年患者的生活質量。

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[6] 徐旭燕,張藝,施亞萍.呼吸內科患者下呼吸道感染病原譜監測及耐藥情況分析[J].現代預防醫學,2014,41(3):569-571,575.

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Distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from sputum culture of elderly inpatients

LIAO Guolin, LI Jiangping, WU Zhen, SUN Pei, WANG Haihong, LOU Liangwen

. (Department of Laboratory Medicine, Wuhan Puren Hospital, Wuhan 430081, China)

Objective To study the distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from sputum culture of old patients in non-ICU hospital setting for improving use of antibacterial agents. Methods During the period from January 2012 to August 2014, sputum was sampled from 4 284 patients with lower respiratory tract infection for culture and susceptibility testing, including 2 326 elderly patients (60～98 years) and 1 958 young patients (14～59 years). WHONET 5.6 was used to analyze the data. Results A total of 848 strains of bacterial pathogen were isolated from elderly patients, including gram-negative bacilli (78.8%, 668/848), gram-positive cocci (13.3%, 113/848),M.tuberculosis(4.6%, 39/848) and fungus (3.3%, 28/848). And 362 strains were isolated from young patients, including gram-negative bacilli (69.3%, 251/362), gram-positive cocci (19.6%, 71/362),M.tuberculosis(8.0%, 29/362) and fungus (3.0%, 11/362). For the strains from elderly patients, the prevalence of extended-spectrum beta-lactamases was 52.3% inE.coliand 19.8% inK.pneumoniae, and the prevalence of methicillin-resistant strains was 47.0% inS.aureus; while for the strains from young patients, the corresponding prevalence was 44.7%, 18.1% and 20.0%, respectively. One carbapenem-resistant strain ofK.pneumoniaewas identified from an elderly patient, while no carbapenem-resistant strain was found in young patients. TheK.pneumoniae,E.coli,P.aeruginosa,S.aureus, andS.pneumoniaestrains from elderly patients showed higher resistance rate than the same strains from young patients. No penicillin resistantS.pneumoniaewas isolated. None of the gram-positive cocci was resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. Conclusions The distribution and resistant pattern of clinical isolates from sputum culture of elderly patients in non-ICU hospital setting is similar to those of young patients. However, theK.pneumoniae,E.coli,P.aeruginosa,S.aureus, andS.pneumoniaestrains from old patients are more resistant than the corresponding strains from young patients. Clinicians should prescribe more specific antimicrobial agents for such patients according to these data.

elderly patient; lower respiratory tract infection; pathogenic bacteria; antibiotic resistance; antimicrobial agent

武漢市普仁醫院檢驗科，武漢 430081。

廖國林(1972—)，男，學士，副主任技師，主要從事臨床微生物檢驗與細菌耐藥性監測。

李江萍，E-mail：shuqiaonet@126.com。

R378,R978

A

1009-7708(2015)04-0349-05

2014-09-02

2015-02-16