340例維持性血液透析患者跟骨骨量測定與相關檢查指標分析

劉月強 徐麗霞

340例維持性血液透析患者跟骨骨量測定與相關檢查指標分析

劉月強 徐麗霞

目的 .340 例維持性血液透析患者跟骨骨密度情況以及相關實驗室、影像學結果, 治療方式的關系進行探討分析。方法 對340例維持性血液透析患者(透析組)以及204例健康人(對照組)進行骨密度檢測, 兩組研究對象再分別按年齡段分中青年組(年齡≤60歲)及老年組(年齡＞60歲)。記錄兩組的年齡、性別及透析人群的基礎病、透析年限、鈣、磷、全段甲狀旁腺素(iPTH)、堿性磷酸酶、血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、異位鈣化、用藥情況(鈣劑、活性維生素D3)等。采用美國Sahara超聲骨密度儀測量所有研究對象的跟骨骨密度等指標。結果 ①中青年透析組跟骨骨質疏松患病率高于中青年對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。②老年透析組與老年對照組骨密度T值比較差異無統計學意義(P＞0.05)；中青年透析組與中青年對照組骨密度T值比較差異有統計學意義(P＜0.05)。③所有透析患者骨密度與血清鈣、iPTH、堿性磷酸酶水平、營養狀況(血紅蛋白, 白蛋白及轉鐵蛋白)、用藥情況(鈣劑、活性維生素D3)、是否血濾、是否糖尿病等無相關性。多元逐步回歸分析顯示, 年齡(B=-0.018, P=0.000＜0.05)、血磷(B=0.191, P=0.039＜0.05)是影響骨量的顯著因素。結論 中青年維持性血液透析患者跟骨T值較健康人群明顯下降, 需對不同人群進行針對性治療。

血液透析；跟骨骨密度；超聲定量法

維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者普遍伴有不同程度的礦物質和骨代謝紊亂, 腎臟替代治療對機體內環境的影響因素很多, MHD患者的骨代謝狀況較健康人更為復雜［1-4］。低骨質量均表現出與心血管鈣化率增高的相關性。跟骨超聲定量法檢測骨密度的原理是利用超聲波振幅衰減和超聲波傳導速度組合計算出的臨床量度, 不僅能提供T值反映骨密度, 同時還可反映骨強度。鑒于低骨質量可使慢性腎臟病患者并發骨折和心血管疾病而導致高死亡率, 本文旨在用無創、經濟的跟骨超聲定量法檢測血液透析患者的跟骨密度, 探討MHD患者跟骨骨密度變化與相關生化指標、影像學、用藥、透析情況、糖尿病等之間的關系?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月在廣東省人民醫院血液凈化中心340例維持性血液透析患者(透析組)以及204例健康人(對照組)(家屬、醫護人員)為研究對象。透析組男177例,女163例, 平均年齡(60.41±14.92)歲, 透析齡(50.64±46.06)個月；原發病為慢性腎小球腎炎131例, 糖尿病腎病94例,良性小動脈腎硬化癥56例, 梗阻性腎病17例, 多囊腎9例,其他33例。對照組男48例, 女156例, 平均年齡(49.59±15.09)歲。兩組研究對象再分別按年齡段分中青年組(年齡≤60歲)及老年組(年齡＞60歲)。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄一般資料 記錄所有患者性別、年齡、體重、原發病、透析年限、用藥情況、是否血液濾過、是否合并糖尿病等情況。

1.2.2 跟骨骨密度測定以及骨質疏松的診斷標準 采用美國Sahara超聲骨密度儀測量所有樣本的跟骨骨密度, 比較不同組別受檢者骨密度情況。跟骨超聲定量法和雙能X線吸收法診斷標準一致, 采用1994年WHO推薦的T評分法, 用標準差單位(SD)表示, T值≤-2.5 SD為骨質疏松, -2.5～-1.0 SD為骨量減少, ≥-1.0 SD為骨量正常。

1.2.3 實驗室及影像學檢查 收集研究對象血清鈣、磷、iPTH、堿性磷酸酶、血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白等；影像學檢查結果, 包括X光、CT、MR、超聲檢查, 存在鈣化結果的均列為陽性。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；采用Pearson相關分析進行數據處理, 骨密度的影響因素采用多因素逐步回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 透析人群與健康人群骨密度對照分析 透析組骨密度T值顯示117例患者(34.41%)存在骨質疏松, 其中中青年患者42例(35.90%)；159例患者(46.76%)存在骨量低下, 其中中青年患者79例(49.69%)。對照組22例(10.78%)存在骨質疏松, 其中中青年患者7例(31.82%)；97例(47.55%)存在骨量低下, 其中中青年患者71例(73.20%)。中青年透析組跟骨骨質疏松患病率高于中青年對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。老年透析組與老年對照組骨密度T值比較差異無統計學意義(P＞0.05), 中青年透析組與中青年對照組骨密度T值比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各組骨密度T值比較±s)

表1 各組骨密度T值比較±s)

注：與老年對照組比較,aP=0.211＞0.05；與青年對照組比較,bP=0.000＜0.05

組別例數跟骨骨密度T值P老年透析組181 -2.18±1.01a0.211老年對照組47-2.04±0.86中青年透析組159 -1.73±1.07b0.000中青年對照組157-1.05±0.94

2.2 透析人群跟骨密度的影響因素分析 ①中青年組：骨量與血磷呈正相關(r=0.198, P=0.012＜0.05), 與異位鈣化呈負相關(r=-0.225, P=0.004＜0.05)；不同性別間骨量相比差異無統計學意義；②老年組：與性別有明確相關性(r=0.242, P=0.001＜0.05), 與透析齡、鈣化等無相關性；③所有透析患者與血鈣、iPTH、堿性磷酸酶水平、營養狀況(血紅蛋白, 白蛋白及轉鐵蛋白)、用藥情況(鈣劑、活性維生素D3)、是否糖尿病、是否血濾、透析齡等無相關性。多元逐步回歸分析顯示, 年齡(B=-0.018, P＜0.001)、血磷(B=0.191, P=0.039＜0.05)是影響所有透析患者骨量的顯著因素, 其中年齡為獨立危險因素。

3 討論

本研究表明, 在中青年人群中, 透析對該人群有明確的負相關；可能除慢性腎衰竭所致鈣磷代謝紊亂、腎性骨病外,透析患者因體能下降導致的戶外活動減少, 運動量、活動量減少不利于骨量維持有關；而老年人群中透析與骨密度卻未顯示相關性, 提示進入老年后, 透析人群與非透析人群一樣,骨密度主要與內分泌紊亂、骨代謝失調及廢用等因素密切相關；也可能跟本實驗中對照組老年男性人數偏少有關。

透析人群中, 中青年組與老年組骨密度影響因素存在明顯不同情況［5-7］。中青年組中血磷、異位鈣化是影響該組人群骨量的明確因素, 在本研究中, 發現血磷升高為骨質疏松的保護因素, 這與既往傳統認識有偏差, 有文獻報道骨密度下降有伴磷高或磷低, 骨密度降低伴血磷降低的主要原因是低血磷性骨軟化癥［8］, 部分報道提示骨密度改變與血磷不相關［9］, 雖該類患者鈣磷代謝紊亂, 高血磷有直接或間接［通過干擾甲狀旁腺素(PTH)和1.25(OH)2D3的代謝］的關系［10］,但血磷水平對骨密度改變的機制, 仍需進一步深入探討。鈣磷代謝紊亂導致異位鈣化, 透析患者血管鈣化和骨密度之間存在負相關, 與相關報道一致［11］。但在老年組中, 血磷及鈣化無明顯相關, 提示老年骨質疏松機制的多元性和復雜性, 可能除慢性腎衰竭所致腎性骨病外還與老年人體內雄激素和雌激素水平隨年齡增長而下降；老年人體內鈣調節激素分泌紊亂、骨代謝失調及廢用等因素；老年人活動量、運動量減少, 戶外活動也明顯低于中青年人；老年人營養攝入減少, 蛋白質、維生素、微量元素的攝入與中青年相比明顯不足等因素有關［12,13］。

有文獻報道維持性血液透析中青年患者發生骨質疏松性別差異較?。?4］, 而血液透析患者骨質疏松的發病率老年女性高于老年男性［15,16］, 這與老年女性大多絕經有關, 體內雌激素水平下降, 低雌激素對長期血液透析女性患者的影響包括：存在于正常骨組織中發揮調節骨代謝作用的雌激素受體需要與雌激素結合發揮作用, 當雌激素數量減少時, 上述作用減弱；腫瘤壞死因子等細胞因子水平和甲狀旁腺素/甲狀旁腺相關蛋白在雌激素降低的情況下升高, 導致破骨細胞的活性提高, 使慢性腎功能不全患者的骨密度進一步下降；破骨細胞分化因子功能上調；雌激素本身具有促進成骨細胞合成的的作用, 當雌激素含量降低時, 上述作用也隨之減弱, 導致骨密度的下降。

在本研究中, 營養狀況(血紅蛋白, 白蛋白及轉鐵蛋白)、用藥情況(鈣劑、活性維生素D3)、是否患糖尿病、是否行血濾、透析齡等無明確相關性。提示營養狀況并非骨質疏松的危險因素；而補鈣藥物鈣三醇、碳酸鈣的普遍應用, 很多腎衰竭患者病變早期鈣、磷代謝紊亂已得到較好控制, 使高轉運骨病逐漸減少, 而低轉運骨病逐漸增多［17］, 亦是本文與既往研究［18］未觀察到iPTH與跟骨密度相關的原因之一。透析患者通常存在骨代謝異常, 包括高動力性骨病、低動力性骨病和混合性骨病。在這三種類型的骨病中, 均存在骨礦化的減弱, 常規的X線、超聲檢查不能區別。骨活檢為明確診斷的金標準, 根據骨活檢結果確定鈣三醇的治療劑量和使用時間, 使治療盡量個體化, 這對于防止腎性骨病相當重要。多數學者認為糖尿病腎病患者容易出現低動力性骨病, 在申砷等［15］報道研究中患糖尿病組與非糖尿病組中iPTH明顯差異(r=-0.178, P=0.001)；透析方式中是否有血液濾過則對骨密度無影響, 亦未見相關報道；本研究未發現透析齡是骨密度的獨立危險因素, 與文獻報道相符［19,20］。

總之, 年齡是所有人群骨密度下降的獨立危險因素；可以看出骨質疏松在MHD患者仍是個較為嚴重的問題。MHD患者的骨質疏松因有其獨特的機制, 分布規律也會異于普通人群中的骨質疏松, 有必要對其特殊的臨床特點及患病相關因素進一步深入研究, 對MHD患者不同人群的骨質疏松進行風險預測和針對性防治具有重要的臨床意義。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.039

2015-07-08］

528463 廣東省中山市三鄉醫院(劉月強)；廣東省人民醫院(徐麗霞)