聯合尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶與尿/血滲透壓比測定在糖尿病腎病早期診斷中的價值*

柴學峰 王國君 朱宏偉 李華 王國萍

尿微量白蛋白測定是目前公認的評價糖尿病腎病腎小球病變的早期指標[1-2]，對于糖尿病腎病患者，是腎小球受損在前，還是腎小管損傷在先，目前仍存在爭議。有研究表明尿NAG及尿/血滲比均是評價腎小管功能的早期敏感指標[3-4]。本研究通過分析糖尿病腎病患者的血、尿滲透壓及尿NAG的變化及影響因素，以探討聯合尿NAG與尿/血滲透壓比測定在糖尿病早期腎病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取包頭醫學院第二附屬醫院內分泌科2013年1月-2014年5月住院的2型糖尿病患者150例，其中男84例，女66例，年齡22~76歲，平均（51.9±12.2）歲；病程1個月~20年，平均（6.2±5.3）年。排除其他原因引起的急慢性腎臟疾病及尿路感染性疾病，按尿白蛋白排泄率（UAER），將入選者分三組：（1）A組（尿白蛋白排泄率正常）UAER<20 μg/min（65例）；（2）B組（微量蛋白尿組）20 μg/min ≤ UAER<200 μg/min（54 例）；（3）C 組（大量蛋白尿組）UAER≥200 μg/min（31例）。病程≤5年81例，病程>5年69例。血糖控制良好，HbA1c<8%者41例，血糖控制差，HbA1c≥8%者109例。正常對照組為本院體檢健康者30例，男15例，女15例，年齡22~70歲，平均（49.3±10.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 實驗標本測定 所有研究對象空腹采靜脈血3 mL，測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝功、血脂、血尿酸、血鉀鈉氯、鈣磷鎂、血尿素氮、血肌酐，并測定尿常規，儀器應用OLYMPUS-AU2700全自動生化分析儀。HbA1c應用美國伯樂D-10糖化血紅蛋白分析儀采用高效液相色譜法測定。空腹留新鮮尿10 mL，測定N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），尿NAG活性以U/L表示，試劑為上海申索佑福醫學診斷用品有限公司提供（酶法），應用OLYMPUS-AU2700全自動生化分析儀檢測。研究對象禁水12 h（晚7點至次晨7點）留尿10 mL，同時抽靜脈血3 mL，采用上海醫大儀器廠FM-8P型全自動冰點滲透壓計測定血滲透壓、尿滲透壓，并計算尿/血滲透壓比值。留取12 h（晚7點至次晨7點）尿，記尿總量，應用西門子IMMULITE-1000化學發光免疫分析儀測定尿微量白蛋白，計算12 h尿白蛋白排泄率。腎小球濾過率（GFR）用簡化MDRD方程計算：GFR[mL·min-1·（1.73 m2）-1]=186×[血 Cr]-1.154×[年齡]-0.203×[0.742女性]。

1.2.2 陽性判斷標準 近端腎小管功能評價：尿NAG>11.5 U/L為陽性，提示近端腎小管受損；遠端腎小管功能評價：禁飲12 h后，尿/血滲比<3為陽性，提示遠端腎小管的尿濃縮功能減低。

1.3 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析，正態分布計量資料用（±s）表示，非正態分布計量資料用中位數（四分位數間距）表示，經對數轉換成近似正態分布后進行統計分析，相關性分析采用Spearman相關分析，多組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Spearman相關性分析

2.1.1 尿NAG與各項指標的相關性 尿NAG與病程、UAER、BUN、年齡呈顯著正相關（r=0.296、0.424、0.247、0.266，P<0.01），與HbA1c、尿糖、血肌酐呈顯著正相關（r=0.217、0.205、0.245，P<0.05）。

2.1.2 尿/血滲比與各項指標的相關性 尿/血滲比與病程、UAER、血肌酐、年齡呈顯著負相關（r=-0.259、-0.371、-0.252、-0.282，P<0.01），與 HbA1c呈負相關（r=-0.227，P<0.05），與GFR呈正相關（r=0.200，P<0.05）。

2.2 不同病程及血糖患者各項指標比較 病程越長者，腎小管功能受損越明顯，與病程短的患者比較，尿NAG顯著升高（P<0.05），尿滲透壓及尿/血滲比顯著降低（P<0.05），血滲透壓顯著升高（P<0.01）；血糖控制差者，腎小管功能受損越明顯，與血糖控制良好的患者比較，尿NAG及血滲透壓顯著升高（P<0.05），尿滲透壓及尿/血滲比顯著降低（P<0.05），見表1。

2.3 四組各項觀察指標比較 糖尿病各組與對照組比較，尿NAG、尿滲透壓及尿/血滲比差異均有統計學意義（P<0.05）。B、C組血滲透壓均較對照組明顯升高（P<0.05），而A組與對照組比較差異無統計學意義。A、B、C三組隨著蛋白尿的增加，尿NAG逐漸增高，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）；A、B、C三組尿滲透壓逐漸減低，尿/血滲比逐漸減低，組間差異亦有統計學意義（P<0.05）；血滲透壓逐漸升高，C組較A、B組顯著升高（P<0.05），而A、B組間比較差異無統計學意義，見表2。

表1 不同病程及血糖分組各項指標比較

表2 糖尿病各組與正常對照組各項觀察指標比較

3 討論

糖尿病腎病（DN）是糖尿病（DM）的常見并發癥，目前DN是終末期腎病（ESRD）的最主要病因，有資料顯示每年新發的ESRD中DN占40%[5]。以往認為DN的早期病變部位在腎小球，近年來的研究發現，腎小管的病變無論從發病時間和發病機制均有其獨立性，并且腎小管病變及腎間質纖維化的程度與腎功能的相關性比腎小球硬化與腎功能的相關性更為密切[6-9]。DN的病理學改變包括腎小球、腎小管和腎間質均受累。甚至一些患者在腎小球明顯受損之前，即糖尿病早期尿白蛋白排泄率正常時，就已存在腎小管損傷，近端及遠端小管均可受累。目前認為糖尿病腎小管損傷的發病機制為[9]：（1）腎小管上皮細胞的凋亡程度明顯升高，凋亡的發生與高血糖狀態對凋亡調節基因的影響以及氧化應激、血管緊張素、多種細胞因子的共同作用有關；（2）高血糖能誘導腎小管上皮細胞肥大，并刺激各種基質成分的合成，從而改變腎小管基底膜的結構，而且能打破細胞外基質（ECM）代謝的平衡，導致ECM堆積；（3）炎癥反應是引起DN腎小管及腎小管間質損傷的一個主要原因，DN腎小管細胞間黏附分子-1（ICAM-1）及骨橋蛋白（OPN）等巨噬細胞趨化因子表達均明顯升高，促進炎癥反應；（4）腎間質纖維化是DN的特征性表現，轉化生長因子-β（TGF-β1）能促進ECM合成，抑制ECM降解，導致ECM堆積，促其向纖維化發展，晚期糖基化產物（AGEs）能促進腎小管上皮細胞轉分化，從而促進腎小管間質纖維化，腎小球高濾過致尿蛋白濾過增多，導致腎小管上皮細胞蛋白超載和腎內補體系統激活，也可引起腎小管間質炎癥及纖維化[9-11]。尿微量白蛋白測定是目前公認的評價糖尿病腎病的早期敏感指標，但尿微量白蛋白測定僅能評價腎小球病變，并不能反映糖尿病腎病早期腎小管損傷的情況。故對糖尿病腎病患者早期腎小球及腎小管功能的全面評價及診斷尤為重要，臨床上尋求更準確、更簡便地反映糖尿病腎病早期腎小管損傷的指標十分必要。

NAG是溶酶體中的一種酸性水解酶，人類腎臟是合成和貯存NAG的主要器官，主要存在于近端腎小管細胞的溶酶中，相對分子質量大，不能通過腎小球，正常情況下尿中少量的NAG是由腎小管上皮細胞在胞飲胞吐時漏出。尿NAG是反映近曲小管功能改變的敏感指標[12-13]。本組資料顯示糖尿病各組尿NAG活性均較正常對照組明顯升高（P<0.05），且隨著蛋白尿的增加，尿NAG活性逐漸升高（P<0.05）。糖尿病患者尿NAG活性增高的原因，多數學者認為，近曲小管上皮細胞是腎單位中代謝最活躍的部位，最易受到代謝紊亂的影響，高血糖所致的代謝紊亂激活了異常糖代謝通路如多元醇通路或蛋白非酶糖化，使多元醇及蛋白非酶糖化終產物在腎小管上皮細胞堆積，氧自由基產生增多，血管活性物質增多，引起小管周圍血流動力學改變，損傷了小管上皮細胞，細胞膜通透性增加，使NAG釋放增多[14]。在尿白蛋白排泄率正常時，尿NAG已經明顯高于正常對照組（P<0.05）。說明糖尿病腎病早期，腎小管病變與腎小球病變可同時存在，甚至在腎小球明顯受損之前，就已存在腎小管損傷，故尿NAG是早于尿微量蛋白的反映糖尿病早期腎小管損害的一項敏感指標。

尿滲透壓是檢測尿液各種溶質微粒的總數目和溶質分子量，與溶質體積大小無關，且不受蛋白質、葡萄糖等因素影響。有研究表明尿/血滲比能更準確地反映遠端小管及集合管濃縮稀釋能力[15]，故本研究采用禁水條件下尿/血滲比來評價遠端腎小管功能。正常人禁水條件下尿/血滲比約為3.0~4.5∶1，糖尿病患者早期就可出現腎臟濃縮功能下降，表現為血滲透壓升高趨勢，尿滲透壓下降趨勢，導致尿/血滲比下降[16]。本組資料顯示，糖尿病各組尿滲透壓及尿/血滲比均較對照組明顯減低（P<0.05），且隨著蛋白尿的增加，尿/血滲比逐漸減低（P<0.05）。在尿白蛋白排泄率正常時，尿/血滲比已經明顯下降，提示糖尿病早期已存在遠端小管及集合管濃縮稀釋功能減低。表明尿/血滲比是早于尿微量蛋白的反映糖尿病早期腎小管損害的敏感指標。

本組資料顯示，尿NAG和尿/血滲比均與病程、HbA1c、年齡、尿白蛋白排泄率及血肌酐有明確的相關性。病程長、血糖控制差者的尿NAG較病程短、血糖控制好者明顯升高，而尿/血滲比明顯減低；隨著尿蛋白的增加，尿NAG活性逐漸升高，尿/血滲比逐漸減低。提示病程長、血糖控制差及合并蛋白尿者腎小管受損更嚴重，也證實了高血糖及尿蛋白對腎小管間質的毒性作用。

本研究結果顯示，尿NAG及尿/血滲比均是早于尿微量蛋白測定的反映糖尿病早期腎小管損傷的敏感指標。故聯合尿NAG與尿/血滲比測定可全面評價腎臟近端小管及遠端小管功能，有助于糖尿病腎病的早期診斷。尿NAG與尿/血滲比測定方法簡單易行、無創，具有較高的臨床價值，易于推廣，對臨床醫師及時判斷糖尿病患者腎小管功能的受損程度具有重要意義。

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