孕16～18周甲胎蛋白值及超聲檢查胎盤位置與兇險型前置胎盤合并胎盤植入的關系

雷曉真

(江西省婦幼保健院產科，南昌 330006)

孕16～18周甲胎蛋白值及超聲檢查胎盤位置與兇險型前置胎盤合并胎盤植入的關系

雷曉真

(江西省婦幼保健院產科，南昌 330006)

目的 分析孕中期(孕16～18周)孕婦外周血中甲胎蛋白(AFP)值及超聲檢查胎盤位置與兇險型前置胎盤合并胎盤植入的關系。方法 將2012年1月至2013年3月，在江西省婦幼保健院產檢并行手術治療的103例孕中期孕婦，根據術中所見及術后病理結果，分為兇險型前置胎盤非植入組(非植入組，41例)、兇險型前置胎盤伴胎盤植入組(植入組，32例)和對照組[30例，剖宮產次數≥1次，孕次(包括此次)≥3次的正常孕婦]。3組均排除一般資料中的影響因素，分析各組孕婦外周血中AFP值及超聲檢查提示胎盤位置與兇險型前置胎盤合并胎盤植入的關系。結果 AFP值非植入組為(38.6±10.8)μg·L-1，植入組為(41.8±12.3)μg·L-1，對照組為(38.5±11.4)μg·L-1，3組比較差異無統計學意義(F=0.863,P=0.425)。彩色超聲多普勒B超檢查示：非植入組前壁胎盤22例(53.66%)，后壁胎盤19例(46.34%)；植入組前壁胎盤26例(81.25%)，后壁胎盤6例(18.75%)。植入組前壁胎盤發生率明顯高于非植入組、后壁胎盤的發生率明顯低于非植入組(均P<0.05)。前壁胎盤的患者其發生兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險高于后壁胎盤。結論 孕中期測定AFP值與兇險型前置胎盤伴胎盤植入無明顯關系；孕中期超聲提示前壁胎盤完全覆蓋宮內口者，其妊娠結局為兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險增加。

彩色多普勒超聲； 甲胎蛋白； 兇險型前置胎盤； 胎盤植入

近年來隨著剖宮產手術的逐年增加，兇險型前置胎盤的發生率越來越高。Chattopadhyay等[1]首先提出兇險型前置胎盤的概念，定義為：既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤。但有學者[2]認為，兇險型前置胎盤可定義為既往有剖宮產史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口處。本研究引用的定義為前者。兇險型前置胎盤常伴有胎盤植入，尤其是胎盤植入的發生對妊娠結局的影響很大，帶來的產后出血、子宮切除等嚴重并發癥也明顯增多，甚至危及孕婦生命。對胎盤植入的發病率報道不一,2004年Campbell[3]報道了胎盤植入的發病率為1/540～1/93 000；文獻[4]報道，胎盤植入發生率為1/2 500；Teo等[5-7]報道，2005年胎盤植入發生率為1:535，2006年則高達1:210。另有學者[8-9]報道，胎盤植入發生率為0.014%～1.930%。

對兇險型前置胎盤伴胎盤植入應強調早診斷、早干預及多學科聯合治療，適時擇期剖宮產并做好醫患溝通，可明顯降低孕產婦的病死率，改善預后。因此兇險型前置胎盤合并胎盤植入早期診斷顯得尤為重要。本研究回顧性分析了孕16～18周孕婦外周血中甲胎蛋白(AFP)值及經腹彩色多普勒超聲檢查的臨床資料，探討胎盤位置與兇險型前置胎盤合并胎盤植入的關系。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年1月至2013年3月在江西省婦幼保健院進行產檢并行手術治療的孕中期(孕16～18周)孕婦103例，按術中所見及術后病理結果分為3組：兇險型前置胎盤非胎盤植入組(非植入組，41例)，年齡(30.14±2.90)歲，孕次(4.30±1.03)(包括此次)，剖宮產(1.39±0.54)次。兇險型前置胎盤伴胎盤植入組(植入組，32例)，年齡(31.71±3.35)歲；孕次(4.59±1.29)次(包括此次)，其中≥5次者19例，占59.37%；剖宮產(1.50±0.60)次，其中≥2次(不包括此次剖宮產)者18例，占56.25%。對照組[30例，剖宮產次數≥1次，孕次(包括此次)≥3次的正常孕婦]，年齡(31.48±2.78)歲，孕次(4.24±1.01)次(包括此次)，剖宮產(1.44±0.51)次。排除標準：1)多胎妊娠；2)妊娠合并癥(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等)；3)胎兒畸形(脊柱裂、無腦兒、腦積水、十二脂腸和食道閉鎖、腎變性)；4)胎盤形態異常(血腫，血池等)；5)無子宮瘢痕史。3組年齡、孕次及剖宮產次數比較差異均無統計學意義(均P>0.05)

1.2 研究方法

1)對3組患者外周血中的AFP值進行測定，測定采用時間分辨熒光免疫分析法(TRFIA)進行；2)采用GE(朗思佳)婦產彩色超聲診斷儀Voluson E8(北京博瑞泰恒科技有限公司)經腹彩色超聲多普勒查掃。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 3組AFP值的比較

AFP值非植入組為(38.6±10.8)μg·L-1，植入組為(41.8±12.3)μg·L-1，對照組為(38.5±11.4)μg·L-1，3組比較差異無統計學意義(F=0.863,P=0.425)。

2.2 非植入組和植入組胎盤位置與兇險型前置胎盤伴胎盤植入關系的比較

非植入組與植入組均行彩色超聲多普勒B超檢查，結果示：位于前壁胎盤48例，后壁胎盤25例。植入組前壁胎盤發生率明顯高于非植入組、后壁胎盤的發生率明顯低于非植入組(均P<0.05)。見表1。前壁胎盤的患者其發生兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險高于后壁胎盤。

表1 非植入組和植入組前壁胎盤與后壁胎盤的比較

*P<0.05與非植入組比較。

3 討論

眾所周知，產后出血是產婦分娩期的嚴重并發癥，居我國孕產婦死亡原因的首位，前置胎盤是導致產后出血的重要原因之一。目前臨床上對普通型前置胎盤已有較深刻的認識，但對兇險型前置胎盤的認識相對較淺，因此對兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產前診斷顯得尤其重要。

3.1 兇險型前置胎盤合并胎盤植入的病因分析

有學者[7]提出，胎盤植入與孕婦的年齡、孕產次、既往剖宮產史及人工流產史有關，其發生率隨著孕婦年齡的增長、產次的增多及剖宮產次數的增加而增高。隨著孕婦年齡的增加，在生理學上子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分被越來越多的膠原蛋白所代替，動脈管腔的擴張可能受到限制，從而影響了胎盤的血供。孕婦年齡≥35歲是胎盤植入的獨立危險因素[2]。本植入組孕婦的平均年齡為(31.71±3.35)歲，其中≥35歲者7例，占該組患者的21.87%。

目前，許多研究[10-12]顯示，子宮內膜的損傷與產次相關，多次的分娩可損傷子宮內膜，引起子宮內膜萎縮性疾病和內膜瘢痕形成。當再次受孕時，由于組織成分的差異，子宮蛻膜血管形成不良，血供不足，蛻膜組織為獲得足夠的營養深入子宮肌層。有研究[13]報道，有剖宮產史者發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍；在經歷1次、2次及3次以上的剖宮產手術者，胎盤植入的發生率分別為24%、47%及67%。另有學者[2]報道，經歷1次、2次和3次的剖宮產手術者,胎盤植入發生率分別為14%～24%、23%～48%和35%～50%。本研究中植入組的剖宮產次數(不包括此次剖宮產)≥2次的有18例，占該組患者的56.25%。因此隨著剖宮產次數的增加，兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險增加，尤其是兇險型前置胎盤伴植入性胎盤和穿透性胎盤。孕產次數越多，則子宮內膜受損程度越嚴重，這已得到婦產科醫師的認同。有學者[14]對4 628例孕婦的研究發現，胎盤植入的發生率為0.1%，在>2次人工流產的孕婦中胎盤植入的發生率為0.8%。本植入組孕次(包括此次妊娠)≥5次者19例，占該組患者的59.37%。因此隨著孕產次數的增加，兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險增加，尤其是伴植入性胎盤和穿透性胎盤。

3.2 AFP與兇險型前置胎盤伴胎盤植入的關系

AFP是一種糖蛋白，也是一種胚胎性相關蛋白[15]，是診斷原發性肝癌的特異性腫瘤標志物，因此AFP定量檢測在圍產期保健和肝癌診治方面有重要的作用，并已列為常規檢查。一般情況下，正常人血清中AFP的含量<20 μg·L-1，妊娠時AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，妊娠早期由卵黃囊產生，之后由胎兒肝臟生成。正常妊娠6周時，胎兒肝臟開始合成AFP，孕12～15周達高峰，產后1～2周降至正常水平。本研究回顧性分析了3組患者孕中期(16～18周)的AFP值，結果顯示：孕中期測定AFP值與兇險型前置胎盤伴胎盤植入無明顯的關系，主要原因為孕中期胎盤位置的變化及面積小，侵入肌層不深等，不足以使血中AFP值升高。但陳素青等[16]研究的20例胎盤植入患者中，18例產前(孕晚期)測AFP，10例AFP值為308～380 μg·L-1。

3.3 超聲診斷兇險型前置胎盤合并胎盤植入的原理及意義

隨著孕周的增加，胎盤面積不斷增大，妊娠中期胎盤面積約占子宮壁面積的50%，使胎盤接近或覆蓋子宮頸內口的機會增多；妊娠晚期胎盤面積占子宮壁面積的25%～35%，隨著子宮下段的逐漸形成及其長度的不斷增加，宮頸內口和胎盤邊緣的距離不斷增加。

目前，超聲診斷前置胎盤準確率已接近100%[12]，是診斷前置胎盤一個非常明確及準確的影像學檢查方法，也是目前為止診斷兇險型前置胎盤最普遍及有效的方法。但產前胎盤植入的診斷率報道不一，隨著超聲儀器的不斷更新，診斷率逐年提高，國外報道產前超聲診斷率為2.6%～33.0%；國內報道產前診斷率為10.0%～84.8%[17]。

本研究回顧性分析了兇險型前置胎盤孕中期(16～18周)患者B超檢查結果，提示：植入組前壁胎盤發生率明顯高于非植入組、后壁胎盤的發生率明顯低于非植入組(均P<0.05)。表明前壁胎盤的患者其妊娠結局為兇險型前置胎盤伴胎盤植入的風險高于后壁胎盤。此結果主要是由于兇險型前置胎盤患者均有剖宮產史，剖宮產手術的瘢痕在前壁，導致內膜瘢痕形成，由于組織成分的差異，當再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，血供不足，蛻膜組織為獲得足夠的營養深入子宮肌層，絨毛為了獲得足夠的營養，增加了侵入子宮內膜的深度，植入達肌層甚至漿膜層，進而導致了胎盤植入的形成。因此，孕中期對有前置胎盤高危因素的孕婦發現前壁胎盤需跟蹤其胎盤位置的變化。

總之，降低兇險型前置胎盤的關鍵在于預防，特別是強調嚴格掌握剖宮產指征，大力提倡陰道分娩，努力降低剖宮產率以避免兇險型前置胎盤的危害；加強計劃生育宣教，指導正確避孕，減少宮腔操作。通過對兇險型前置胎盤患者規范管理，早期明確診斷，合理期待治療、手術處理預案和實施、產后出血搶救及術后治療監護，可以改善母嬰妊娠結局。如何采取更多檢測手段，更簡單、經濟、有效地提高兇險型前置胎盤伴胎盤植入的產前預測率及診斷率，仍值得探討。

[1] Chattopadhyay S K，Khariff H，Sherbeeni M M.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.

[2] 應豪,阮泉鳴,王德芬.胎盤植入的診治進展[J].實用婦產科雜志,2007,23(6):335-336.

[3] Campbell P T.Placenta accreta: a case study[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2004,16(2):231-232.

[4] Pinho S,Sarzedas S,Pedroso S,et al.Partial placenta increta and methotrexate therapy: three case reports[J].Clin Exp Obstet Gyhecol,2008,35(3):221-224.

[5] Teo S B,Kanagalingam D,Tan H K,et al.Massive postpartum haemorrhage after uterus-conserving surgery in placenta percreta:the danger of the partialplacenta percreta[J].BJOG,2008,115(6):789-792.

[6] 剛銳.甲胎蛋白及其臨床應用進展[J].腫瘤研究與臨床,2011,23(8)：562-565.

[7] Chou M M,Ho E S,Lee Y H.Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color doppler ultrasound[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,15(1):28-35.

[8] 林開清,黃秀峰,張信美,等.宮腔鏡電切術治療部分性胎盤植入七例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2010,45(2):145-147.

[9] Messarat Haddouche Z,Leleu H,Nitenberg G,et al.Development and validation of indicators relating to the quality of prevention and early management ofpostpartum haemorrhage[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2012,41(3):271-278.

[10] 馬艷華.兇險型前置胎盤發生情況及其相關因素分析[J].中國實用醫藥,2014,21(11):100-101.

[11] 付曉敏,漆洪波.胎盤植入研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2014,20(1):27-30.

[12] 連巖,王謝桐,胎盤植入的保守性手術治療[J].實用婦產科雜志,2013,29(8):565-568.

[13] 肖中蘇,謝建平.前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入與人工流產的關系[J].實用預防醫學,2007,14(6):1831-1832.

[14] Cornelius B G,Cornelius A P.Air medical transport of a patient with placenta accreta[J].Air Med J,2010,29(3):124-126.

[15] 王芳,李慧慧.胎盤植入25例回顧性分析及文獻綜述[J].現代婦產科進展,2008,17(10):793-794.

[16] 陳素青,劉宏改.植入性胎盤20例臨床特征分析[J].中國現代藥物應用,2010,4(9):105-106.

[17] 何碧嬋,唐薇,羅婕姝,等.植入性胎盤超聲聲像圖表現及分析[J].實用預防醫學,2010,17(5):938-939.

(責任編輯：周麗萍)

2014-05-31

R714.46+2; R445.1

A

1009-8194(2015)02-0068-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.030