超聲引導下胸椎旁阻滯對全腎切除患者術后鎮痛效果和惡心嘔吐發生率的影響

曲 歌，崔旭蕾，李 旭，劉紅菊，紀志剛，徐維鋒，任立英，黃宇光＊

（1.中國醫學科學院，北京協和醫學院研究生院；北京100730；2.北京協和醫院a.麻醉科；b.泌尿外科；c.手術室，北京100730）

超聲引導下胸椎旁阻滯對全腎切除患者術后鎮痛效果和惡心嘔吐發生率的影響

曲 歌1，2a，崔旭蕾2a，李 旭2a，劉紅菊2a，紀志剛2b，徐維鋒2b，任立英2c，黃宇光1，2a＊

（1.中國醫學科學院，北京協和醫學院研究生院；北京100730；2.北京協和醫院a.麻醉科；b.泌尿外科；c.手術室，北京100730）

目的評價術前超聲引導下胸椎旁阻滯（TPVB）對全腎切除患者術后鎮痛效果和惡心嘔吐（PONV）發生率的影響。方法 前瞻性隨機對照研究，對40名行全腎切除的患者，隨機分為TPVB組（S組）和靜脈PCA組（C組），每組20例。S組患者在術前接受超聲引導下TPVB阻滯（T9－T11），每個節段注射0.5%羅哌卡因5ml。所有患者接受全麻下全腎切除手術。研究終點為術后12h內疼痛視覺模擬評分（VAS），術中芬太尼用量，術后嗎啡累計用量以及術后惡心嘔吐（PONV）發生率。結果 S組在術后2h、4h、6h和12h的活動VAS評分均低于C組（P＜0.05）；患者首次使用PCA嗎啡補救鎮痛的時間，S組晚于C組（185±48min v.s.50±38min，P＜0.05）；術后24h嗎啡累計用量降低（22±8.5mg vs.68±17.3mg，P＜0.05）；術中芬太尼用量，S組低于C組（2.5±0.8μg／kg v.s.4.8±1.1 μg／kg，P＜0.05）。PONV發生率S組低于C組（23%v.s.53%，P＜0.05）。結論 對于全腎切除術，術前超聲引導在T9－T11進行單次TPVB，能夠產生良好的術后鎮痛效果，降低阿片類用量和PONV發生率。

超聲引導胸椎旁阻滯；腎切除術；術后鎮痛；術后惡心嘔吐

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1727）

近年來，全腎切除手術逐年增加，多數患者術后經歷中重度疼痛［1］。術后疼痛可能誘發多種并發癥［2］。目前臨床采常用的鎮痛方法不盡理想。胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）是指穿刺針將局麻藥注射到胸椎旁間隙，即脊神經出椎間孔處，產生同側胸段皮節區域的麻醉效果。它能夠為胸腹部手術提供良好的鎮痛。超聲實時引導技術提高了阻滯的準確性和安全性，并且多節段注射方法能夠提高藥物擴散的可控性［3］。本研究針對全腎切除患者，評價術前超聲引導下單次多節段TPVB對于術后鎮痛和術后惡心嘔吐（PONV）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隨機對照研究，獲醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。連續納入北京協和醫院單側全腎切除、腎癌根治或腎輸尿管切除術的患者共40例。納入標準：年齡18－70歲，ASAⅠ－Ⅱ級，體重指數18－30。排除標準：嚴重心肺功能異常，血小板或凝血功能異常，感染性疾病，慢性疼痛患者，對局麻藥過敏，無法配合VAS評分者。隨機分為兩組：S組（TPVB組）和C組（靜脈嗎啡PCA組）。

1.2 TPVB操作方法

患者術前入麻醉準備間，側臥位，術側向上，弓背低頭。觸診并標記T8、T9、T10和T11的棘突。消毒鋪巾，用無菌套包好超聲探頭（超聲機飛利浦CX50，凸陣探頭C5－1，頻率1－5HMz）。探頭橫向掃描T9棘突旁，確認橫突后向頭側稍作平移，避開橫突的聲影，辨認出椎旁間隙和胸膜。采用平面內進針法，用神經阻滯針（貝朗Stimuplex A 22G，100 mm）從外向內進針，針尖穿過肋橫突上韌帶，出現落空感，繼續進針到達椎旁間隙。邊進針邊間斷推注生理鹽水，出現“胸膜下移征”，回抽無回血后，注入實驗藥物5ml（S組注射0.5%的羅哌卡因，C組注射生理鹽水）。同樣方法完成T10和T11的TPVB。阻滯完成后觀察患者20min，每5min測試痛溫覺阻滯區域。

1.3 麻醉管理

所有患者進入手術間，監測生命體征。采用全身麻醉，誘導使用異丙酚靶控血漿濃度（TCI）4－6 μg／ml，芬太尼1μg／kg，羅庫溴銨0.9mg／kg，行氣管插管，吸入氧濃度50%。維持異丙酚TCI 3.5－5 μg／ml。按需給予芬太尼，維持心率血壓在基礎值的±20%內。拔管清醒后給予靜脈芬太尼每次25 μg直到VAS＜3分。連接PCA泵，配方為嗎啡0.25mg／ml，無背景輸注，單次量4ml，給藥間隔鎖定10min。

1.4 研究終點和隨訪

研究終點是術后12h內各時間點（2h、4h、6 h、12h、18h和24h）的VAS評分，術后24h內靜脈PCA嗎啡的累計用量，術中芬太尼用量，術后48 h內惡心嘔吐發生率；隨訪住院期間主要并發癥。

1.5 統計學處理

連續變量用平均值±標準差（x—±s）表示；分類數據用絕對值（n）和百分比（%）表示。連續變量組間差異采用t檢驗和Wilcoxon秩和檢驗，二分類變量組間差異采用χ2檢驗。采用SAS 9.2統計軟件進行分析，P＜0.05表示差異有統計學意義，P＜0.01表示差異非常顯著。

2 結果

2.1 患者人群特征

兩組患者在人口學和臨床特征上無顯著性差異（表1）。

表1 患者人口學和臨床特征

2.2 術后VAS評分

患者術后活動狀態的疼痛VAS評分，S組在術后2h、4h、6h和12h均顯著低于C組（表2）。

表2 術后活動狀態下VAS疼痛評分

2.3 阿片類藥物用量

首次使用PCA嗎啡補救鎮痛的時間，S組晚于C組（185±48min v.s.50±38min，P＜0.05）。術后24h內嗎啡累計用量，S組低于C組（22±8.5 mg v.s.68±17.3mg，P＜0.05）。術中芬太尼用量，S組低于C組（2.5±0.8μg／kg v.s.4.8±1.1 μg／kg，P＜0.05）。

2.4 TPVB和術后不良反應

TPVB起效時間為15－22min，患者在阻滯后出現同側胸腹壁痛溫覺減退，范圍包括T8－T12皮節。未觀察到穿刺失敗、局麻藥中毒、氣胸、硬膜外麻醉、嚴重低血壓等并發癥。所有患者住院期間未觀察到嚴重并發癥。術后48h內PONV發生率S組低于C組（23%v.s.53%，P＜0.05）。

3 討論

本研究證實了術前超聲引導下單次多節段TPVB技術能夠顯著降低全腎切除術后疼痛評分，減少圍術期阿片類藥物的用量，以及降低PONV發生率。

腎切除的疼痛主要來源于切口的軀體痛，傳入神經為T8－T12脊神經。目前臨床常用的鎮痛方法具有各自的缺點：靜脈阿片類藥物的副作用包括呼吸抑制、惡心嘔吐等［4］；硬膜外鎮痛可能導致嚴重并發癥，例如神經損傷、硬膜外血腫等［5］；非甾體抗炎藥對于中重度疼痛的鎮痛效果有限，且對于腎切除術后的孤立腎患者，其腎毒性風險升高［6］。

TPVB能夠為開胸手術［3］和乳腺手術［7］提供良好的術后鎮痛。采用體表定位法或神經刺激器法的TPVB應用于開腹腎切除手術，其鎮痛效果良好，但阻滯失敗率高［8，9］。本研究創新點為采用實時超聲引導，具有阻滯成功率高，并發癥率低的優點。超聲掃描能夠清晰的辨認椎旁間隙，胸膜和血管；邊進針邊少量注射生理鹽水，實時調整針尖位置，保證注射的準確性，以及避免穿破胸膜或血管。本研究中未觀察到阻滯失敗、氣胸、局麻藥中毒、嚴重低血壓等并發癥，證實了超聲引導TPVB在下胸段應用的安全性。

本研究采用了多節段小容量注射的方法，根據既往研究提示，單個節段注射5ml局麻藥可擴散至上下兩個節段；但當單點容量增加至10ml以上時，藥物易向肋間、椎管內擴散，可控性差，有意外硬膜外注射的風險［10］。本研究選取T9、T10和T11，每點注藥5ml，在阻滯后20min內均出現T8－T12皮節區域的麻醉，未出現意外硬膜外注射的問題，局麻藥擴散可控性高。

本研究結果中TPVB的鎮痛時間長達12h，超過了理論上羅哌卡因的鎮痛時長，該現象可以用超前鎮痛來解釋，即術前阻斷外周傷害性信號的傳入，防止中樞敏化［11］。與阿片類相比，TPVB的一個重要的鎮痛優勢是對于活動誘發的疼痛有顯著的鎮痛效果。

總結，對于全腎切除患者，術前超聲引導在T9－T11進行單次TPVB能夠產生顯著的術后鎮痛效果，減少圍術期阿片類用量和PONV發生率，并且具有較高的成功率和安全性。未來需要更大樣本的研究，觀察其對促進患者術后康復，甚至術后慢性疼痛發生率的影響。

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The effects of ultrasound－guided thoracic paravertebral block on analgesia and PONV in patients undergoing nephrectomy

QU Ge，CUI Xu－lei，LI Xu，et al.（Graduate school，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences；Department of Anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730，China）

ObjectiveTo evaluate the effects of ultrasound－guided thoracic paravertebral block（TPVB）on analgesia and postoperative nausea and vomiting（PONV）in patients undergoing nephrectomy.Methods aprospective randomized controlled study.40patients scheduled for nephrectomy were randomly assigned into two groups：Group S（TPVB），and Group C（PCA morphine）.Group S received ultrasound－guided thoracic paravertebral block at T9－T11 levels，with 5ml of 0.5%ropivocaine at each level.All patients received general anesthesia and nephrectomy in the OR.Patients were assessed for postoperative pain score（VAS）.Intraoperative fentanyl consumption and postoperative morphine consumption were recorded.The incidence of PONV was recorded.Patients were followed－up for any complications during their hospital stay.Results Group S showed significant decrease in dynamic VAS scores within postoperative 12hours（P＜0.05），less consumption of intraoperative fentanyl（P＜0.05），and less postoperative morphine（P＜0.05）.Group S showed a later time of the first dose rescue morphine（P＜0.01），and lower PONV incidence（P＜0.05）.Conclusion Ultrasound－guided TPVB results in greater postoperative analgesic effects，reduced opioids consumption and PONV incidence in patients undergoing nephrectomy.

ultrasound－guided thoracic paravertebral block；nephrectomy；postoperative analgesia；PONV

R614

A

2014－10－20）

1007－4287（2015）10－1727－03

＊通訊作者