糖尿病腎病維持性血液透析患者血清氨基酸變化

李 爽，杜 娟，胡曼麗

（1.長(zhǎng)春市中心醫(yī)院腎病科，吉林長(zhǎng)春130051；2.吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科；3.長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床實(shí)訓(xùn)中心）

糖尿病腎病維持性血液透析患者血清氨基酸變化

李 爽1，杜 娟2，胡曼麗3

（1.長(zhǎng)春市中心醫(yī)院腎病科，吉林長(zhǎng)春130051；2.吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科；3.長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床實(shí)訓(xùn)中心）

糖尿病腎病的患者，疾病本身代謝紊亂明顯，又受到嚴(yán)格飲食控制的約束，營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)更加突出，直接影響血液透析患者的死亡率、各種并發(fā)癥的發(fā)病率［1，2］。對(duì)血透患者的氨基酸譜進(jìn)行測(cè)定是了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)重要方面，肌肉是人體最大的氨基酸庫(kù)，作為衡量尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，肌肉氨基酸較血漿氨基酸更為可靠。但測(cè)定肌肉氨基酸有一定的創(chuàng)傷，故患者難以接受［3］。血清氨基酸是機(jī)體氨基酸代謝庫(kù)的一部分，是氨基酸在各組織間轉(zhuǎn)運(yùn)的主要形式，平均半衰期為15分鐘，因此是研究血液透析對(duì)機(jī)體蛋白質(zhì)代謝影響的最佳指標(biāo)之一。本研究觀察了糖尿病腎病維持性血液透析患者血清氨基酸的變化，并討論其臨床意義。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象 （1）健康對(duì)照組（Con組）：健康體檢者30例。（2）透析組（HD組）：2型糖尿病合并慢性腎衰竭維持性血液透析患者40例。病情穩(wěn)定，規(guī)律血液透析6個(gè)月以上。排除重癥肝臟疾病，急性感染。患者主要來自長(zhǎng)春市市區(qū)。

1.2 血液透析方法 透析機(jī)型號(hào)：4008B（德國(guó)）或DBB－27（日本），三醋酸膜或聚醚砜膜。肝素或低分子肝素抗凝。透析用水：反滲水。透析液鈣濃度：1.75mmol／L。血流量210－260ml／min，透析液流量500ml／min。患者每次透析4小時(shí)，每周2－3次維持性規(guī)律血液透析，每月做1次血液濾過。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) Con組、HD組分別記錄姓名、性別、年齡、身高、干體重，上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)。

1.4 采血方法 透析開始前（空腹）從內(nèi)瘺處抽血，在透析管路動(dòng)脈端取血標(biāo)本，取血前將血流量下調(diào)至50ml／min，避免內(nèi)瘺血液重復(fù)循環(huán)影響檢驗(yàn)結(jié)果。留取患者血5.0ml，以3 000r／min離心10 min。吸取上清約1.5ml于EP管，置－80℃低溫冰箱儲(chǔ)存待檢。

1.5 血常規(guī)（血紅蛋白）、肝功能（血漿總蛋白、白蛋白）、血清尿素氮、血肌酐由生化自動(dòng)分析儀（Backman，美國(guó)）測(cè)定。

1.6 血清必須氨基酸采用日立835－50氨基酸自動(dòng)分析儀檢測(cè)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各組數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.01或P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 二組性別、年齡無差異，透析組體重、體重指數(shù)及上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 透析組血肌酐及尿素氮明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。透析組血清總蛋白和血紅蛋白均低于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

2.3 透析組血清蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、賴氨酸明顯降低（P＜0.01），蛋氨酸降低（P＜0.05），纈氨酸變化不明顯。

表1 糖尿病維持性血液透析患者體格檢查改變

表2 糖尿病維持性血液透析患者血生化改變

3 討論

大量研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是提示血液透析患者預(yù)后差的強(qiáng)烈指標(biāo)［4－7］。導(dǎo)致透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的因素很多，尿毒癥毒素的蓄積引起厭食和消化功能障礙，特別是攝入蛋白質(zhì)少，體內(nèi)多種代謝過程失調(diào)，透析不充分，營(yíng)養(yǎng)液從透析液的丟失，以及透析不良反應(yīng)均會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。透析增加患者消耗，透析中氨基酸和蛋白質(zhì)丟失尤為重要。血液透析治療本身就能引起蛋白質(zhì)的分解增加，一次血液透析治療有5－8g的氨基酸從透析液中丟失。

目前評(píng)價(jià)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的方法包括：（1）飲食記錄。（2）人體測(cè)量包括體重變化，體重指數(shù)，上臂中點(diǎn)周徑，脂肪厚度，皮褶厚度，總體水、鈉、鉀等。（3）生化指標(biāo)包括血清總蛋白，白蛋白，前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，血紅蛋白，尿素氮，血肌酐，血脂，肌蛋白，胰島素樣生長(zhǎng)因子以及氮平衡，血中氨基酸水平直接反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（4）形態(tài)學(xué)檢查如雙能X線吸收法測(cè)定肌體脂肪及礦物質(zhì)含量，CT及核磁共振成像等測(cè)量腹部脂肪含量。（5）計(jì)算獲得的評(píng)價(jià)指標(biāo)如蛋白質(zhì)分解率，尿素氮與肌酐比值，氮平衡與尿素氮表現(xiàn)率。綜上，缺乏對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的金指標(biāo)，須用多種方法評(píng)估，綜合分析。而本研究主要采取體格檢查理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)合血生化及氨基酸檢查，來評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［8］。

體重、體重指數(shù)及上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)都是衡量機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的理學(xué)指標(biāo)，為無創(chuàng)傷檢查，患者容易接受。本研究結(jié)果顯示，透析組患者體重、體重指數(shù)及上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不理想，尤其體現(xiàn)了肌肉組織的減少。

本研究結(jié)果提示，糖尿病維持性血液透析患者貧血，低蛋白血癥，以及氨基酸紊亂的較多，在必須氨基酸中，除纈氨酸，其它7種氨基酸均低于對(duì)照組。有報(bào)道對(duì)維持性血液透析患者的血漿游離氨基酸進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果絲氨酸、蘇氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、半胱氨酸、賴氨酸濃度，在透析后明顯下降［9］，與我們的結(jié)果相似。

分析其原因?yàn)椋蚨景Y患者存在代謝性酸中毒，胰島素抵抗，甲狀旁腺激素分泌增加，活性維生素D減少，都可影響體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，引起營(yíng)養(yǎng)不良。尤其是維生素B6缺乏，直接影響支鏈氨基酸生成。透析患者血清瘦素水平升高及感染等炎癥狀態(tài)引起負(fù)氮平衡，加重營(yíng)養(yǎng)不良。

氨基酸是合成蛋白質(zhì)的原料和前提，糖尿病透析患者氨基酸水平降低，必將導(dǎo)致低蛋白血癥，尤其是糖尿病患者飲食限制比較嚴(yán)格，因此更容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，影響透析效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生。故糖尿病腎病維持性血液透析患者血清氨基酸減少，應(yīng)補(bǔ)充必須氨基酸。

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2014－09－18）

1007－4287（2015）10－1766－02

吉林省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（201202022JC）