化學發光法在原發性醛固酮增多癥診斷中的應用研究

雷永富，李 敏

（蚌埠市第一人民醫院內分泌科，安徽蚌埠233000）

化學發光法在原發性醛固酮增多癥診斷中的應用研究

雷永富，李 敏＊

（蚌埠市第一人民醫院內分泌科，安徽蚌埠233000）

原發性醛固酮增多癥簡稱原醛癥（PA），是一種內分泌性高血壓，是繼發性高血壓的常見病因，為可治愈的高血壓。研究發現，PA是最常見的高血壓，在高血壓患者中的檢出率可達10%以上［1，2］，而且PA患者心、腦、腎等靶器官的損傷更為嚴重，醛固酮分泌增多是導致左心室肥厚、心律失常、腦卒中、腎功能受損的重要危險因素。因此，早期診斷及治療PA，對有效防止并發癥非常重要。血漿醛固酮濃度及腎素活性的測定是PA診斷的關鍵環節，但是，截至目前，國內外仍主要采用放射免疫法測定血漿醛固酮及腎素活性，國內采用化學發光法測定血漿醛固酮及腎素活性用于PA診斷的報道較少，為此，本文報告在PA診斷中采用化學發光法測定血漿醛固酮濃度及腎素活性的應用體會。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為2012年1月－10月入住我科的全部高血壓患者。

1.2 方法 本課題屬于前瞻性臨床研究，患者入院后均接受PA及其他相關檢查，排除其他繼發性高血壓，符合PA診斷標準者被列為PA組，其他患者為原發性高血壓（EH）組。比較2組研究對象的相關指標，主要檢查項目包括臥、立位試驗，卡托普利試驗，靜脈高鈉試驗，血鉀及腎上腺CT檢查（平掃＋增強）等；主要指標為血漿醛固酮濃度（PAC）、腎素活性（PRA）及醛固酮與腎素活性比值（ARR）。診斷標準：確診PA的患者必須經手術證實為PA或同時滿足以下條件：ARR＞366.1ng.L－1／μg.L－1.h－1＋高血漿醛固酮濃度＋低腎素活性＋卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗不能被抑制［3］。

1.2.1 臥、立位試驗及卡托普利試驗 在測定血漿醛固酮及腎素活性前，所有研究對象盡可能停用對激素測定有干擾的藥物，包括利尿劑、甘草及其制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥，降壓治療改用特拉唑嗪。全部高血壓患者入院第2天平臥過夜休息8h以上，于8：00平臥位取靜脈血后肌注呋塞咪針40mg并站立2h，于10：00立位再取靜脈血，分別測定臥、立位的血漿醛固酮濃度及腎素活性并計算ARR。對可疑PA患者，靜脈高鈉試驗有風險者，行卡托普利試驗，于入院第3天8：00臥位取靜脈血后口服卡托普利25 mg，繼續保持臥位2h后再取靜脈血分別測定服用卡托普利前、后的血漿醛固酮、腎素活性及ARR。靜脈高鈉試驗風險較小者，以靜脈高鈉試驗替代卡托普利試驗，試驗前臥床休息1小時，7：30開始，在4小時內靜脈滴注0.9%氯化鈉針2 000ml（500 ml／h，滴速恒定），在整個過程中密切監測血壓和心率變化，在靜滴前、靜滴結束時分別取靜脈血測定血漿醛固酮、腎素活性及ARR。所有與血漿醛固酮、腎素活性有關的靜脈血標本采血后即刻注入含EDTA抗凝劑的特殊低溫試管中并立即送檢。

1.2.2 血漿醛固酮與腎素活性的測定 儀器為MAGLUMI2000全自動化學發光儀，血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ及醛固酮的測定采用化學發光法，選擇深圳市新產業生物醫學工程公司提供的血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ及醛固酮試劑盒，測定過程按說明書操作。批內變異系數≤10%，批間變異系數≤15%。

1.2.3 影像學檢查 血漿醛固酮、腎素活性及ARR改變符合PA診斷的所有患者均行腎上腺CT檢查（平掃＋增強）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以x—±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數M（P25，P75）表示，組間比較采用wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 共入選高血壓患者197例，確診PA患者38例（19.29%），男28例，女10例，男女檢出率分別為23.53%及12.82%，差異無統計學意義（χ2＝3.47，P＞0.05）。確診的PA患者中，13例通過病理診斷證實，醛固酮腺瘤6例、單側腎上腺增生7例；術前CT診斷單側腎上腺腺瘤9例，單側腎上腺增生13例，雙側腎上腺增生10例，雙側腎上腺正常6例；術后半年復查立位血漿醛固酮、腎素活性及ARR均恢復正常，其中的9例患者術后一直停用降壓藥，血壓維持在140／90mmHg以下，其余及未接受手術治療的PA患者均選擇以螺內酯為主＋長效鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑治療，其病情均控制達標，血鉀恢復正常。2組間性別、年齡、高血壓病程、血壓、體質指數（BMI）、血鈉及血鉀等指標的差異無統計學意義，PA組8例患者有低鉀血癥（占20.59%），EH組低鉀血癥25例（15.72%），組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 研究對象的一般臨床資料

2.2 血漿醛固酮、腎素活性及ARR的變化 （1）血漿醛固酮濃度無論是臥、立位試驗還是卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗，PA組患者血漿醛固酮濃度均顯著高于EH患者，差異有統計學意義（P均＜0.01）。（2）血漿腎素活性無論是臥、立位試驗還是卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗，PA組患者血漿腎素活性均明顯低于EH組，但差異無統計學意義（P均P＞0.05）。（3）血ARR無論是臥、立位試驗還是卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗，PA患者的ARR均顯著高于EH患者，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

2.3 血漿醛固酮及ARR對PA的診斷價值 ROC曲線顯示，臥、立位血漿醛固酮濃度的曲線下面積均為0.975，且差異有統計學意義；服用卡托普利（或靜脈高鈉）前、后的血漿醛固酮濃度的曲線下面積分別為0.894及0.919，差異有統計學意義；臥位ARR曲線下面積為：0.606，差異無統計學意義。見表3。

表2 研究對象臥、立位試驗血漿醛固酮、腎素活性及醛固酮／腎素活性比值的改變

表3 研究對象卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗醛固酮、腎素活性及醛固酮／腎素活性比值的改變

3 討論

本課題測定血漿醛固酮及腎素活性采用的是化學發光法（化學發光免疫竟爭法），其原理為：將待測抗原、用過量包被磁微粒的抗體和定量的標記抗原同時加入反應體系，通過免疫反應形成抗原抗體復合物。如待測標本中含有待測抗原，則與標記抗原以同樣的機會與磁微粒包被的抗體結合，競爭性地占去了標記抗原與磁微粒包被的抗體結合的機會，使標記抗原與磁微粒包被的抗體的結合量減少。由于磁微粒包被的抗體是過量的，足以與待測抗原結合。磁微粒在外加磁場中直接沉淀，將免疫反應形成的復合物與未結合的其它物質分離。去上清后清洗沉淀的復合物，加入酶促化學發光底物。底物在酶作用下被催化裂解，形成不穩定的激發態中間體，當激發態中間體回到基態時便發出光子，形成發光反應，通過光量子閱讀系統記錄光子能量，并通過計算機處理系統將光能量強度在標準曲線上轉換為待測抗原的濃度，報告結果。這是一種成熟的技術，在醫學檢驗中廣泛應用，但截至目前，國內文獻中采用化學發光法檢測血漿醛固酮濃度及腎素活性的報告不多見，本課題正是選擇的該方法。我們的研究發現，與以往的報道比較，本課題的不同之處在于：（1）住院高血壓患者中PA的檢出率高，明顯高于許多作者報道的PA檢出率［4－6］。但與最早報告原醛癥并以其名字命名為Conn綜合征的作者的推斷相似，早在1965年Conn等就指出，在原發性高血壓患者中可能有20%是原發性醛固酮增多癥。這種差別的原因還不清楚，可能與本課題選擇的方法不同于其他作者有關。首先，我們對所有的研究對象均進行了臥、立位試驗、卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗，有可能發現更多的原發性醛固酮增多癥患者；其次，與放射免疫法比較，采用化學發光法測定血漿醛固酮濃度及腎素活性可能敏感性更高、一致性更好；第三，本文的研究對象均為住院的高血壓患者，其中的頑固性高血壓患者所占的比例較高。盡管我們采用非常嚴格的診斷標準，仍然診斷PA患者38例，占同期高血壓住院病人的19.29%。指南認為，無論血漿腎素活性、血漿醛固酮濃度是否異常，靜脈高鈉試驗后血漿醛固酮＞100pg／ml者，即可診斷為PA，這些指標均不及本課題的診斷標準嚴格。因此，推測住院高血壓病人中，PA實際的檢出率可能在20%以上。（2）采用化學發光法測定血漿醛固酮濃度對于PA的診斷價值較為肯定，腎素活性的診斷價值還不明確。ROC曲線表明，在臥、立位試驗、卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗中選擇血漿醛固酮作為評價指標較為理想，它們的曲線下面積均在0.7以上，分別為0.975、0.975、0.919及0.894；而在臥、立位試驗及卡托普利試驗或靜脈高鈉試驗中，雖然PA組患者的ARR顯著高于EH組，而且差異有統計學意義，但是ROC曲線表明，其曲線下面積均＜0.7，其診斷原發性醛固酮增多癥的作用有待進一步研究。臨床工作中，常常將ARR作為PA的篩查指標，確診PA常常需要結合血漿醛固酮濃度等指標綜合分析。本文的資料表明，在臥、立位試驗及卡托普利試驗中血漿腎素活性的診斷價值有限，在上述條件下兩組間血漿腎素活性的差異無統計學意義（表2、3）。這可能是因為：本課題不是直接測定的血漿腎素濃度而是通過測定血管緊張素I間接反映血漿腎素活性，影響因素無法完全排除，加之腎素自身節律的改變等，使其在本研究中的價值未能體現。（3）本課題選擇化學發光法測定血漿醛固酮濃度及腎素活性，而國內外文獻所涉及到的血漿醛固酮濃度及腎素活性的測定方法均為放射免疫法，可以參考和借鑒的資料不多，所以，本課題在此領域的工作還只是初步的探索，但結果表明，在同期住院的高血壓患者中，采用化學發光法測定血漿醛固酮濃度、腎素活性并計算ARR的方法，對于PA的診斷有實際意義。（4）與傳統的觀點不同，醛固酮腺瘤并不是最常見亞型，還不清楚這是否與本文采用的化學發光法等方法有關。本文38例PA患者中，經過外科手術及病理診斷證實的醛固酮腺瘤6例、單側腎上腺增生7例，幾乎各占一半。

本課題的局限性，限于條件，本課題未采用雙側腎上腺靜脈采血樣（AVS）檢測相關激素，但這又是診斷PA的“金標準”，尤其是手術病人，故手術治療存在一定盲目性。

總之，在同期住院的高血壓病人中，采用化學發光法測定血漿醛固酮濃度、腎素活性并計算ARR的方法，能夠發現較高的PA檢出率；臥、立位試驗及卡托普利試驗中選擇血漿醛固酮濃度及ARR對PA的診斷價值較大，腎素活性的診斷意義不能肯定。但是，由于目前國內類似報道不多見，所以，進一步深入研究應用化學發光法在PA診斷中的價值，應該具有實際的臨床意義，也是本課題組下一步的工作。

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2014－07－23）

1007－4287（2015）10－1780－04

＊為通訊作者