醫用膠在雙側腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中的應用

顧春飛，馮林松，郁林海，褚永悅，朱海峰，方勝利，汪 韜，鐘 誠

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院松江分院普外科，上海 201600)

醫用膠在雙側腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中的應用

顧春飛，馮林松，郁林海，褚永悅，朱海峰，方勝利，汪 韜，鐘 誠

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院松江分院普外科，上海 201600)

目的 探討醫用膠在雙側腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)中的應用效果。方法 對40例雙側腹股溝疝患者行TEP術，術中充分游離腹膜前間隙，精索骨骼化，平鋪補片，用醫用膠粘合固定。結果 40例患者中，1例中轉為經腹腔腹膜前修補術。手術時間95～130 min，平均(105.0±20.2)min；術后住院時間2～5 d，平均(3.0±0.3)d。術后并發腹股溝區血腫1例，皮下氣腫2例，陰囊積液3例，附睪炎1例；隨訪5～48個月，平均(22.0±3.6)個月，無復發病例。結論 醫用膠在雙側腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中應用安全有效。

醫用膠； 腹股溝疝； 腹腔鏡； 完全腹膜外疝修補術

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)在疝外科得到了廣泛的應用和發展，由于其具有創傷小、恢復快的優點，充分體現了微創的優勢，已廣泛被醫患雙方認可[1-4]。LIHR主要包括3種：腹腔鏡腹腔內補片覆蓋術(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、經腹腔腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)及完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)，其中，TEP入路最為合理，術后效果良好，在臨床應用較廣。TEP術中補片有固定和不固定2種方法，而固定補片的方法目前有3種：絲線或可吸收線縫合固定、釘合器螺旋釘固定和醫用膠粘合固定。筆者對上海中醫藥大學附屬曙光醫院松江分院2009年10月至2014年3月收治的40例雙側腹股溝疝患者施行TEP，術中使用醫用膠粘合固定，取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例雙側腹股溝疝患者，男32例，女8例；年齡43～74歲,平均(61.3±10.2)歲。按成人腹股溝疝、股疝手術治療方案標準[5]分型，40例患者疝分型見表1。排除成人難復性疝、復發疝、滑動性疝、有出血傾向以及既往有下腹部手術史患者。 40例患者均由同組醫生施行TEP術。

表1 40例雙側腹股溝疝患者分型情況 例

1.2 手術方法

采用Karl Storz ImageOne HD腹腔鏡，1個10 mm trocar，2個5 mm trocar，分離鉗、抓鉗、吸引器、電鉤(杭州桐廬醫達器械設備有限公司生產)。白云醫用膠(廣州白云醫用膠有限公司生產)。15 cm×15 cm疝修補片(ASPIDE MEDICAL)。

采用氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高15°仰臥位，術者站在腹股溝疝對側，持鏡手站在患者頭側。沿患者臍孔下緣弧形切口1 cm，切開皮膚、皮下組織，縱向切開腹白線，分離至腹直肌后鞘，用食指鈍性分離雙側腹膜前間隙，插入10 mm trocar，導入10 mm 30° 腹腔鏡，建立CO2氣腹，維持壓力在1.596～1.862 kPa。用腹腔鏡的鏡頭鈍性推剝擴大雙側腹膜前間隙。直視下在臍與恥骨聯合連線中上1/3和中下1/3處各置入2個5 mm trocar，分離出腹股溝區重要解剖標志，包括恥骨結節、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索等。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理；如果斜疝疝囊進入陰囊或疝囊較大不易游離，可以將其部分游離后在近端結扎切斷，遠端無需處理。骨骼化精索，平鋪15 cm×15 cm疝修補片，覆蓋整個恥骨肌孔全部結構，內緣至對側恥骨結節，外緣至髂前上棘，下緣至恥骨聯合下2 cm，上緣與聯合肌腱有2 cm的重疊，疝修補片用白云醫用膠粘合固定于腹直肌肌鞘、髂恥束、恥骨梳韌帶及恥骨聯合，兩側補片在中線處重疊并粘合固定。緩慢排盡CO2，退出器械及trocar。不放置引流管，術后常規不使用抗生素。

2 結果

40例患者中，1例中轉TAPP術，TEP術成功率為97.5%(39/40)。TEP手術時間95～130 min，平均(105.0±20.2)min；術后住院時間2～5 d，平均(3.0±0.3)d。術后并發腹股溝區血腫1例，經保守治療治愈；皮下氣腫2例，術后第3天均自愈；陰囊積液3例，經穿刺抽液后治愈；附睪炎1例，經抗炎對癥治療后治愈。隨訪5～48個月，平均(22.0±3.6)個月，隨訪期間無腹股溝區慢性疼痛，無復發病例。

3 討論

傳統疝修補術因創傷大、疼痛明顯、復發率高等缺點已經很少應用，而被無張力疝修補術逐漸取代。隨著腹腔鏡技術的發展，LIHR術在疝外科得到了廣泛的應用和發展，由于其具有創傷小、恢復快的優點，充分體現了微創的優勢，在臨床上得到了廣泛應用。LIHR主要包括IPOM、TAPP和TEP術。IPOM和TAPP術都有一個共同缺點：手術在腹腔內進行，增加了術中腹腔臟器損傷及氣腹所致手術并發癥的風險，還可能導致術后腹腔粘連、腸梗阻的發生。TEP術不進入腹腔，完全腹膜外操作，不干擾腹腔內正常生理狀態；手術可以達到修補整個恥骨肌孔，術中術后并發癥少，是腹腔鏡治療腹股溝疝的首選方法[6]。本研究TEP術中使用白云醫用膠粘合固定補片，費用低，僅幾十元，操作簡單，術后無腹股溝區慢性疼痛，并發癥少，無復發病例。術中可避免損傷危險三角、死亡冠及疼痛三角，更適合初學者和免固定操作不成熟者。筆者認為醫用膠在縮短固定補片時間、減少腹股溝區慢性疼痛方面效果良好，更降低了手術費用；醫用膠在雙側腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中應用安全有效。

TEP術的成功，要把握好以下幾點：1)建立良好的腹膜前間隙是TEP術的第一個關鍵步驟[7]。本研究中1例中轉TAPP術，即是分離腹膜前間隙時發生腹膜撕裂漏氣。因此，建立腹膜前間隙時一定要從正確的層次進入，動作要輕柔。本組采用手指分離及引導穿刺后直視下鈍性分離建立腹膜前間隙，在分離過程中對于偏瘦的患者開始時不要強調達到腹膜前，在淺一層的腹直肌后鞘前進入待超過半環線即可進入腹膜前間隙，并盡可能在導入第二、三個trocar后直視下分離。2)分離顯露重要解剖標志。必須顯露恥骨結節、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索等結構。恥骨肌孔為一個獨立的潛在的孔隙，近似四邊形，有上、下、內、外4個邊界。上界為腹外斜肌和腹橫肌，下界為恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)，內界是腹直肌，外界是髂腰肌。恥骨肌孔和腹橫筋膜的缺損和破壞是疝發生的根本原因[8]。因此，TEP手術時補片要覆蓋整個恥骨肌孔全部結構，在同一層面上修補了三處缺損，同時消除了直疝、斜疝和股疝的發生，將復發率降至最低。李健文等[9]認為對于缺損小于4 cm的腹股溝疝患者，免固定TEP術亦是安全有效的手術。疼痛三角，是腹腔鏡疝修補術中特有的解剖概念，位于精索血管的外側和髂恥束的下方，在此區域內有腰叢神經的分支穿過，故手術中不能在此區域內固定補片。劉嘉林等[10]認為術中槍釘固定發生術后神經痛的比例隨固定釘數的增加而逐漸升高，術后神經痛發生的比例，在非固定組占2.32%；固定組占5.61%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。危險三角，又稱Doom三角，位于輸精管和精索血管圍成的三角形間隙內，里面有髂外動靜脈通過，此區域嚴禁釘合補片，否則可引起致命的出血，而用醫用膠粘合固定補片可以避免損傷髂外動靜脈。3)剝離疝囊，同時將精索腹壁化[11]。直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理；如果斜疝疝囊進入陰囊或疝囊較大不易游離，可以將其部分游離后在近端結扎切斷，遠端無需處理，如果完整剝離疝囊將造成廣泛的創傷，因此沒有必要強行完整剝離疝囊。這樣不僅可以縮短手術時間，還可以減少術后腹股溝區血腫和陰囊積液的發生。4)手術結束，退出器械及trocar，按壓皮膚，從手術切口完全排盡CO2，以減少皮下氣腫的發生；術后在腹股溝區加壓包扎，可以減少術后腹股溝區血腫的發生。本研究中1例術后并發附睪炎，經抗炎對癥治療后治愈，考慮手術后病菌經輸精管逆行進入附睪造成的，故術后要囑咐患者早期下床活動，加強飲食營養，注意個人會陰部衛生，增強抵抗力。

隨著個性化手術的發展，無論是術者還是患者對手術的要求也是越來越高。本研究中使用醫用膠粘合固定疝修補片，手術安全、有效。本研究中白云醫用膠又稱為α-氰基丙烯酸酯快速醫用膠，以α-氰基丙烯酸酯正辛酯為主體膠，添入醫用級聚甲基丙烯酸甲酯附加劑，在人體內當遇到血液、水、創面滲出組織液等微量陰離子物質時，與生物體組織迅速發生聚合反應，固化成膜并與創面緊密鑲嵌，適用于不同的臨床需求。醫用膠用于人體內對機體只是一種暫時性異物，約1個月逐漸降解，隨尿液排出體外，對人體無毒、無害[12]。Negro等[13]對349例Lichtenstein修補術的患者使用纖維蛋白膠固定補片和171例縫線固定補片的患者進行對照研究，結果顯示醫用膠組在減少術后并發癥方面明顯優于縫線組。

綜上所述，白云醫用膠在雙側腹股溝疝行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中應用安全有效。在縮短手術時間、減少術后并發癥等方面有諸多優勢，而且臨床操作簡便，值得臨床推廣應用。

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(責任編輯：況榮華)

Application of Medical Glue in Totally Extraperitoneal Bilateral Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

GU Chun-fei,FENG Lin-song,YU Lin-hai,CHU Yong-yue,ZHU Hai-feng, FANG Sheng-li,WANG Tao,ZHONG Cheng

(DepartmentofGeneralSurgery,SongjiangBranchofShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201600,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of medical glue in totally extraperitoneal bilateral laparoscopic inguinal hernia repair (TEP).Methods Forty patients with bilateral inguinal hernias received TEP.The preperitoneal space was dissociated and spermatic cord was skeletonized.The patch was fixed with medical glue.Results One patient was converted to transabdominal preperitoneal herniorrhaphy.The average operation time was (105.0±20.2) minutes (range,95 to 130 minutes).The average length of postoperative hospital stay was (3.0±0.3) days (range,2 to 5 days).After operation,1 patient had inguinal hematoma,2 patients had subcutaneous emphysema,3 patients had scrotal effusion,and 1 patient had epididymitis.No recurrence was found during an average follow-up of (22.0±3.6) months (range,5 to 48 months).Conclusion The medical glue can be safely and effectively used in TEP.

medical glue; inguinal hernia; laparoscope; totally extraperitoneal inguinal hernia repair

2014-10-31

顧春飛(1976—)，男，本科，主治醫師，主要從事疝外科、肝膽外科及腹腔鏡外科的研究。

馮林松，主治醫師，E-mail:18918351760@189.cn。

R656.2

A

1009-8194(2015)05-0025-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.011