臨床實習案例庫在肛腸外科教學中的應用

張體軍

山東省巨野縣中醫院肛腸科，山東菏澤 274900

肛腸外科是醫院收治各類肝腸疾病的臨床科室，肝 腸病是現代社會流行病、多發病，肝腸外科手術具有一定的特殊性，療效受醫師技術水平影響較大，常用術式較少，但不同患者病情存在較大差異，典型病例少，要求醫師有較高的應變能力。臨床實習是醫學生從理論學習向實踐轉化的重要過程，臨床實習的質量直接影響醫學生今后臨床工作，各級醫院也非常重視臨床實習，這關系醫院人才儲備、發展戰略。過去傳統的外科臨床實習往往通過講解經典病例進行案例教學，案例數量嚴重不足，許多內容、知識重復，培養目標也不明確，影響學生專業定位，學生無法自由閱片，師生間互動較少[1]。為此，某院基于既往臨床病例建立龐大的實習案例庫，并基于信息技術、計算機技術，實現交互式閱片、仿真模擬訓練。本次研究試以2013—2014年兩個批次學生作為研究對象，對比應用實習案例庫應用前后肝腸外科教學質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年—2014年，至醫院肝腸外科實行學生50名，均為5年制本科生。其中男41例、女9例，年齡22～25歲、平均（23.4±0.6）歲。性格特征：內向6例、偏內向14例、偏外向21例、外向9例。在校獲得過獎學金31例。入院時，評判性思維能力量表（Chinese Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）（287±30）分。 將學生隨機分為傳統組、改進組各25例，兩組學生年齡、性別、性格評價、獲得獎學金情況、CTDI-CV評分等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統組 據以往的科室帶教經驗，組成帶教小組，參照《肛腸外科學》等課程設置臨床實習課程，按照術式、病種進行分類教學。教學管理參照醫院《臨床實踐教學管理辦法》、《實習生管理辦法》等進行管理。案例教學主要通過幻燈片播放、臨床參觀帶教等方法開展。第一階段帶領實習生熟悉醫院與科室環境、相關規章制度、基本的實習教學流程，進行入科教育、思想教育、心理教育，帶教教師通過實地考察、課堂講解等方法帶領實習生盡快熟悉醫院環境、進入實習狀態；而后進行實習教學階段，包括理論授課、現場參觀、模擬教學、臨床實踐。案例教學一般穿插在理論教學、實踐教學課程中，通過案例講解肝腸外科相關解剖結構、常見臨床特征、體格檢查、輔助檢查、術式操作、預后與轉歸等內容，了解整個肝腸外科工作現狀、診治疾病需注意問題。主要涉及的經典患者包括直腸癌、混合痔、腸梗阻、結腸癌四個病種，經典案例在5-10個。

1.2.2 改進組 基于醫院以往的診治案例以及從上級醫院、其他地區平行醫院獲得的影像學、文字資料，建立案例庫，主要包括直腸癌、混合痔、腸梗阻、結腸癌四個病種，但針對不同病理類型進行細化分類，案例庫在200～300個之間，并建立閱片軟件系統。在開展案例教學時，進行交互式閱片、模擬訓練。交互式教學中，教師控制學生主機，通過調取計算機的教學圖像以供學生觀看，并抽出一部分時間讓學生自由閱片，教師還可與學生進行點對點、點對面交流，基于案例庫進行分步模擬訓練，將案例中的診治流程進行拆解，供學生進行推導，分析正確的后續步驟、圖像中錯誤的步驟，進行仿真模擬。

1.3 觀察指標

實習前、實習結束后CTDI-CV評分水平。實習結束時理論與實踐測試成績。由實習生評價教學質量，主要包括總體評價、學習難度、師生交流、同學交流、學習趣味性五個維度，按照非常差、差、一般、良、優（學習難度為非常難、難、一般、簡單、非常簡單）五個等級評價，分別賦值為1～5分。最后評價案例教學。

1.4 判定標準

CTDI-CV評分：包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判思維的自信心、求知欲與認知成熟度，70個問題，總分70～420分，低于280分為弱表現，≥350分為強，各特質10～60分，≥50分為強特質表現[2]。

1.5 統計方法

WPS收集錄入數據資料，以SPSS 18.0軟件包統計處理，計量資料采用均數±標準差±s）表示，若服從正態分布采用t檢驗，否則采用非參數檢驗，計數資料以數（n）或率（%）表示，比較采用 Fisher檢驗，以 P＜0.05 表示檢驗水平。

2 結果

2.1 測試結果

實習后，傳統組與改進組CTDI-CV評分高于實習前、改進組高于傳統組，改進組理論、實踐測試水平高于傳統組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表 1）。

表2 傳統組與改進組總體評價、學習難度、師生交流、同學交流、學習趣味性評分對比（±s）

表2 傳統組與改進組總體評價、學習難度、師生交流、同學交流、學習趣味性評分對比（±s）

注：與傳統組相比，*P＜0.05。

組別（n=25） 總體評價 學習難度改進組傳統組（4.1±1.2）*3.2±1.0（3.7±1.0）*3.4±1.2師生交流 同學交流 學習趣味性（3.4±0.8）*2.9±0.5（3.3±0.8）*3.0±0.6（3.8±0.5）*2.4±0.8

表1 傳統組與改進組實習前后CTDI-CV評分、理論與實踐成績對比（±s）

表1 傳統組與改進組實習前后CTDI-CV評分、理論與實踐成績對比（±s）

注：與實習前相比，△P＜0.05；與傳統組相比，*P＜0.05。

組別（n=25）CTDI-CV實習前 實習后 理論 實踐改進組傳統組290±34 284±28（325±32）*△（308±29）△（89±12）*81±10（88±11）*80±14

2.2 學生評價

改進組總體評價、學習難度、師生交流、同學交流、學習趣味性評分高于傳統組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表 2）。

2.3 對案例教學態度

改進組認為案例少、有從其他渠道獲取案例行為發生率低于傳統組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3改進組與傳統組對案例教學態度[n(%)]

3 討論

案例教學一直是臨床實習教學的重要組成部分，在肝腸外科亦是如此，經典具有永恒的魅力，經典案例教學是過去醫院最常用的案例教學方法，通過播放經典案例幻燈片、臨床參觀等方法進行教學，有助于學生迅速把握重點[3]。

但經典教學存在以下問題：①培養目標不明確，經典案例較少，內容分布較均勻，肝腸外科主要涉及的病種為直腸癌、混合痔、腸梗阻、結腸癌，不同病種存在較大差異，并非所有的肝腸外科醫師都需全面發展，絕大多數醫院都無結直腸癌手術資質，許多案例講解可能并無必要，案例講解的課時較少，若每個病種都抽出部分經典案例講解，可能耗費過多的時間；②內容、知識重復，案例教學中的許多內容都是實習生在校園學習、理論學習中已涉及的知識，相關教科書中都涉及經典案例，學生在校園學習過程中也容易從其他途徑獲得經典案例；③案例內容少，學生無法進行自由選擇性閱片，學生學習興趣、學習能動性無法得到有效激發；④講解中，師生互動少，教師無法準確把握學生興趣、學習進程。研究中，傳統組學生對實習的總體評價、學習難度、師生交流、同學交流、學習趣味性評分均低于改進組，許多學生表示實習教學特別是案例教學重復內容多、學習難度不大，實習中收獲較少，總體評價低，與課堂教學相比，參觀內容更多，但實際意義不大，參觀耗費的時間過多。研究中，傳統組約有88%的學生反映案例少、76.0%的學生有從其他渠道獲取案例的行為，提示學生在實習過程中，更渴望獲得書本上、網絡上難以獲得的非典型案例，需要更多的案例可供對比、推導研究，迅速積累經驗[4]。

綜上所述：案例庫的建立為肝腸外科臨床實習教學提供了新的途徑，豐富了教學內容、形式，提高了教學質量。

[1]姚厚山，王偉軍，項洪剛，等.標準化病人在肛腸外科CBL教學中的應用研究[J].中國高等教育，2013,23(1):90，139.

[2]彭美慈，汪國成，陳基樂,等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究[J].中華護理雜志，2004，39(9):644-647.外語外貿大學學報，2008，19(5):105-108.

[3]劉娜，賈燕，羅佳.案例教學法在口腔臨床教學中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(17):2850-2851.

[4]羅伯特·斯萊文薺，姚梅林，陳勇杰譯注.教育心理學[M].北京：人民郵電出版社，2011:228-230.