品管圈活動在降低PICC置管術后導管感染率中的應用

張新蕾，宋 娟，李 媛

品管圈活動在降低PICC置管術后導管感染率中的應用

張新蕾，宋 娟，李 媛

目的 探討品管圈(quality control circle, QCC)活動在降低經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)置管術后導管感染中的應用效果。方法 成立品管圈小組，確定“降低PICC置管術后導管感染率”為活動主題，運用質量管理工具對影響PICC導管感染原因進行統計分析，制訂相應的整改方案與措施，并將干預前后情況相比較。結果 開展品管圈活動后，PICC置管術后導管感染率(15.3%)較活動前(35.2%)明顯降低，差異有統計學意義(χ2=9.375，P=0.002)；品管圈活動后圈員解決問題能力、責任心、溝通協調能力、團隊凝聚力4個方面評分均高于活動前，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 品管圈活動降低了PICC置管術后導管感染率，有效防范了PICC置管術后導管感染風險，增強了導管維護能力，提升了專科護理質量。

品管圈；PICC；感染率；護理管理

PICC置管是指從外周靜脈進行穿刺，并置入到中心導管的一種方法，由于其具有良好的安全性，在臨床應用越來越廣泛。置管術后導管感染一直是醫護人員關注的問題，一旦發生會增加非計劃性拔管的幾率，導致患者不能得到及時治療，以至于增加住院費用及重新置管。因此，降低PICC導管感染、加強導管維護成為護理工作重點關注的問題。品管圈是一種先進的管理方法，以全員參與的方式，持續不斷地推行管理及改善工作環境，提高護理質量，從尊重人性的角度出發，通過輕松愉快的現場管理方式，使員工主動自發地參與管理，在工作中獲得滿足感與成就感。許多國家或地區都開展了品管圈活動，在生產效率工作質量等方面取得明顯改善[1]。我院為了降低PICC置管術后導管感染率，確保PICC置管在重癥醫學科能得到正常良好實施，從2013-12起在筆者所在科室開展了品管圈活動，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013-08-28至2013-12-27組圈前收治的70例PICC置管患者臨床資料作為對照組，其中男42例，女28例，年齡16～80歲，平均(30.0±2.6)歲；選取2014-01-01至2014-05-20組圈后收治的98例PICC置管患者臨床資料作為試驗組，其中男60例，女38例，年齡15～78歲，平均(29.0±3.2)歲，兩組患者一般資料經統計學分析差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 排除標準 (1)血液系統疾病患者；(2)術后24 h出現嚴重并發癥合并切口感染者；(3)精神疾患或傳染病者；(4)高度過敏體質者；(5)自身免疫力極度低下者。

1.3 方法 對照組患者采用常規方式置管及維護，主要包括操作前評估、操作中嚴格無菌技術、定期導管維護等。觀察組患者在對照組常規的基礎上引入QCC管理體系并成立“長青圈”，運用品管圈P(plan)，D(do)，C(check)，A(action)循環管理方法，具體方法如下。

1.3.1 成立QCC小組并確立活動主題 通過自動報名和推薦相結合的方式選擇1名醫師、7名護士為圈員，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師4名，主治醫師1名；本科學歷4名，大專3名；年齡25～36歲，平均(30.0±3.2)歲。由民主選舉選定ICU護士長為圈長，負責小組活動的策劃與組織；護理部主任為督導員，主要負責領導和協助團隊活動開展并提出指導意見，每月活動1～2次，鼓勵圈員根據平時工作經驗，提出需要改進的問題，歸納總結后列出備選題目。根據圈能力、可行性、迫切性、院內政策等進行打分，確定主題為“降低PICC置管術后導管感染率”(最高分)。

1.3.2 現狀調查及原因分析 查閱資料和收集數據，統計兩組患者置管術后導管感染率，并自行設計調查表，了解PICC置管術后導管感染的原因。共調查參與PICC操作的護士60名，PICC置管患者98例，未實施品管圈前PICC置管術后導管感染原因詳見表1。

表1 未實施品管圈前PICC置管術后導管感染原因分析

1.3.3 未實施品管圈前置管術后管路感染原因分析 為了減少PICC置管術后導管感染的發生，根據實際工作，圈員多次開會，分析造成置管術后導管感染的因素：(1)置管前后無菌操作與維護流程不健全；(2)健康教育不完善；(3)護士理論知識欠缺，缺少督導檢查；這3項原因占到置管術后導管感染發生原因的79.99%，根據導管感染原因分析繪制出導致PICC置管術后導管感染的魚骨圖(圖1)。

圖1 PICC置管術后導管感染發生原因分析魚骨圖

1.3.4 兩組PICC置管感染率目標值設定 參考表1計算得出，設定降低因維護流程不健全的目標值=5-(5×33.3%×80.0%)=3.68，設定降低因健康教育力度不夠而發生缺失的目標值=4-(4×59.99%×80.0%)=2.08，設定降低因理論知識缺乏而發生缺失的目標值=3-(3×79.99%×80.0%)=1.08。

1.3.5 對策擬定 QCC全體成員召開會議，采用頭腦風暴法對管理環節的護士、管理、患者、其他因素等4個方面進行原因分析，找出解決問題的主要對策。明確重點為PICC相關維護流程不健全、健康教育力度不夠、護士知識缺乏3個目標。并采用PDCA循環，針對PICC相關維護流程不健全、無菌操作不規范，重新制定各種與PICC相關的操作流程，落實培訓內容，對全科護士進行實地考核；針對護士理論知識欠缺護士長組織每周學習，責任組長負責督導；組織科室護士定期考核，高年資護士一對一帶教低年資護士，年底組織技術操作比賽，成績優秀給予獎勵；針對患者自身原因應加強健康教育力度，制定標準化健康宣教流程。

1.3.6 對策實施 (1)建章立制，完善流程：根據臨床護理操作規范，參照2011年《輸液治療護理實踐指南與實施細則》[3]。制定并完善相關文件，包括院內PICC護理小組準入標準、理論與操作標準、導管維護標準流程，規范了PICC導管維護單書寫，制定了出現感染情況后上報及處理流程，完善PICC護理會診制度。(2)加強PICC相關知識的培訓：包括PICC的相關理論知識、PICC的置管及維護、并發癥的預防及處理，定期舉辦PICC相關知識講座及培訓。(3)強化管理，加強護理：組圈后建立以護士長、護理組長、PICC認證護士的三級質控小組[5]。組建PICC導管維護小組，設組長和副組長各1名，分別由具有豐富置管和維護經驗的科護士長及護理組長擔任，組員5名，均為護師以上職稱、專業理論知識和技術水平較高、責任心強的科室技術骨干組成，其中3名圈員已取得北京市護理學會頒發的《PICC操作資格準入證書》。護士長每周一例會上采用反復強調加觀看視頻操作的方式組織統一學習；操作前要用紫外線消毒病室，待消毒劑干后再行穿刺，根據患者的血管情況選擇型號適宜的導管，并在置管過程中注意動作輕柔，用肝素鹽水完全浸泡PICC導管。對透明膜過敏患者使用通透性更高的貼膜，縮短更換貼膜的時間間隔。輸液時應嚴格消毒肝素帽或正壓接頭，輸液前后均用20 ml生理鹽水脈沖式正壓封管，更換輸液環路24 h/次，更換敷料時采用順到逆時針消毒法；護理組長定期抽查管路維護情況，置管后護士每8 h即每班評估穿此處皮膚及置管外露長度情況，在置管側肘上4橫指處測量上臂周徑并登記在管路維護表上，如出現穿刺點出血、滲液或貼膜內進空氣及時更換，夏季患者出汗多，根據實際情況適當增加貼膜更換次數，由原來1次/周改為2次/周[4]。(4)加強患者健康教育：與患者積極交流，加強其與家屬對于PICC的理解。

1.3.7 擬定改善目標值目標值的計算公式 設定為降低因PICC相關維護流程不健全、護士知識缺乏而發生患者PICC導管感染，計算公式設定為：目標值=現況值-改善值=現況值×改善重點×圈員能力，其中改善重點是現狀把握中的需要改善的項目的累計百分比。圈員能力由全體圈員共同設定[2]。

1.3.8 評價方法 針對圈員能力的提升制定匿名隨機評估標準，本次品管圈活動無形成果評價指標是衡量圈員解決問題能力、責任心、溝通協調能力、團隊凝聚力(包括特性要因圖、柏拉圖、直方圖、控制圖、散布圖、頭腦風暴法、雷達圖等管理學方法)4個方面的態度和能力，通過匿名隨機指定評估的方法，分別由各圈員填寫，每人每項1～5分，滿分40分。

2 結 果

2.1 兩組患者活動前后PICC置管術后管路感染率 對比活動前PICC置管術后導管感染為35.2%(25/70)，而活動后PICC置管術后導管感染率為15.3%(15/98)，兩組感染率對比差異有統計學意義(χ2=9.375，P=0.002)。

2.2 開展品管圈活動前后PICC導管感染率各目標比較 活動前由于PICC相關維護流程不健全引起的感染為38例(54.2%)，活動后為18例(18.4%)，差異有統計學意義(χ2=24.48，P<0.01)；活動前由于護士理論知識欠缺引起的感染為36例(51.4%)，活動后為15例(15.3%)，差異有統計學意義(χ2=25.20，P<0.01)；活動前由于健康教育力度不夠引起的感染為28例(40.0%)，活動后為14例(14.3%)，差異有統計學意義(χ2=14.40，P<0.001)。

2.3 圈員能力提升情況 在此次活動中，圈員積極踴躍參與，自我啟發，相互啟發。在進行頭腦風暴時集思廣益，無論是何職位、學歷，都能主動闡述自己的觀點，為此次活動的成功奠定了良好的基礎。通過此次“長青圈”活動，圈員普遍認為自己解決問題能力、責任心、溝通協調能力、團隊凝聚力4個方面都得到了提升，評分均高于活動前，差異有統計學意義，(P>0.01)，見表2。此次活動增強了護士自信力、使命感、責任感和凝聚力。圈員在自身各方面能力提高的同時，圈能力也得到提高[6]。

表2 品管圈活動前后8名圈員評分比較 (分，±s)

3 討 論

PICC置管術后預防導管感染是減少非計劃拔管的關鍵措施，而導管感染是臨床最嚴重的并發癥之一，我科開展品管圈活動后充分發揮每位圈員的創造性想法，堅持“以患者為中心”的服務管理理念，學習用品管圈分析原因，解決問題的方法，降低了PICC置管術后導管感染率，提高了PICC置管及維護質量，進一步完善了PICC置管及維護質量管理體系。開展QCC活動后每個班次都必須對PICC導管穿刺點周圍皮膚進行評估，并登記在冊，做到早發現、早處理，加強了對PICC帶管患者的監管與維護，保證導管在有效期內很好地使用，使患者在PICC留置期間能有效預防、及時發現、正確處理問題。培訓PICC小組成員，使其參加省級以上學習，全面掌握PICC置管維護的新技術、新進展，以講課、專題討論及操作示范等形式進行，培訓后總結學習體會，向其他圈員傳授導管維護技巧(圖2)，使從事PICC置管維護的護士達到相同的操作標準，使PICC護理規范化、標準化。對于意識模糊、躁動不安的患者，因自控能力差，肘部活動較多，穿此處貼膜易松脫，易造成穿刺點出血，以上原因均增加了導管感染機會，應與醫師及時溝通，適當給予鎮靜約束治療，使鎮靜評分處于最適，穿刺點出血時使用沙袋加壓止血，紗布覆蓋穿刺點并及時更換貼膜。清醒患者采用一對一的個體化健康宣教，直到患者理解為止，言語不利患者可使用寫字板或打手勢交流；患者轉入普通病房要與病房護士交接清楚，詳細填寫PICC導管維護交接單，如發現異常情況及時溝通。肝素具有抗凝血與潤滑作用，可減少置管對血管內膜的損傷，操作時勿將戴手套的手直接接觸導管，以免消毒劑及手套的滑石粉顆粒進入血管，引起靜脈炎。順到逆時針消毒法，能夠有效清除汗毛孔周圍的細菌，保持導管周圍皮膚的無菌環境，可減少細菌污染。通過完善相關制度為臨床各項操作做到有章可循；通過采用一對一的個體化健康宣教加強健康教育；通過加強培訓，讓全科護士對PICC知識有較深的了解，讓護士認識到管路維護的重要性，提高了護士對導管穿刺存在重置管、輕維護的思想。

圖2 圈員培訓后進行PICC置管操作示范

通過效果確認和評價，表明QCC活動效果顯著，實施標準化管理，提高了工作效率，增強了團隊意識。通過本次品管圈活動，全體圈員從實際出發，發揮個人聰明才智，認真查閱相關專業資料，積極發言，各抒己見；通過自己的努力取得了滿意的結果，護士工作由被動變為主動，激發了護士參與管理的意識與工作的積極性，提高了患者滿意度，達到了醫護與患者雙贏的目的；通過此次活動提高了護士的專業技能、提高了相互間的溝通協作能力、提高了工作效率、提高了整體素質，更好地提升了管理的品質。

[1] 李曉真,皮紅英,王玉玲.品管圈活動在門診輸液室護理管理中的應用[J].護理管理雜志,2013，13(7):521-522.

[2] 盧美珠，杜海紅，龐樹英,等.運用品管圈降低患者PICC留置期間導管感染發生率[J].吉林醫學，2014，35(27)：6117-6118.

[3] 劉岳新，張婷婷，劉美玲,等.品管圈活動在提高腫瘤出院患兒PICC維護合格率中的應用[J].現代臨床護理，2013.12(9)：72-74.

[4] 劉 波，于謹英.品管圈活動降低白血病化療后骨髓抑制期PICC感染[J].護理學雜志， 2013,28(15):72-73.

[5] 謝佩珠，溫春良，李燕如,等.實施PICC置管維護規范化管理的效果評價[J].現代醫院，2012，12(9)：78-80.

[6] 李瑞艷,樊晶晶,王 倩.品管圈在醫院高危藥品管理中的應用[J].中華災害救援醫學，2014,2(11)：622-624.

(2014-12-12收稿 2015-02-01修回)

(責任編輯 潘奕婷)

Application of quality control circle activities on reducing catheter infection rate after peripherally inserted central catheter replacement

ZHANGXinlei,SONGJuan,andLIYuan.

IntensiveCareUnit,BeijingRedCrossEmergencyRescueCenter,Beijing100192,ChinaCorrespondingauthor:SONGJuan,E-mail:2672131821@qq.com

Objective To investigate quality control circle(QCC) activities in reducing application effect of PICC catheter tube in postoperative infection.Methods Group of QCC was set up, and the“reduction of PICC intubation catheter infection rate”was determined as the theme, quality management tools was applied to statistically analyzed infection causes of PICC,improvement scheme and measures were formulated, and the situation before and after intervention were compared. Results The level of postoperative catheter infection rate of PICC reduced from 35.2% to 15.3% after QCC activity, and the difference was statistically significant (χ2=9.375，P=0.002); After QCC activity, problem solving ability, responsibility, communication and coordination ability, team cohesion, scores of four aspects above were higher than before, and the differences were all statistically significant (P<0.05). Conclusions QCC activity reduced postoperative catheter infection rate of PICC replacement, effectively prevented risks of PICC postoperative catheter infection, enhanced catheter maintenance ability, and improved nursing quality.

quality control circle;PICC; infection rate; nursing quality

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.02.007

張新蕾，本科學歷，主管護師， E-mail：18911310155@163.com

100092，北京市紅十字會急診搶救中心重癥醫學科

宋 娟，E-mail：2672131821@qq.com

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