TCRM治療子宮肌瘤伴不孕生殖預后分析

劉喻 王明波 李瓊

TCRM治療子宮肌瘤伴不孕生殖預后分析

劉喻 王明波 李瓊

目的 分析宮腔鏡子宮肌瘤電切術(TCRM)治療子宮肌瘤伴不孕患者的妊娠結局, 為制定最佳手術方案提供參考。方法 86例采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(TLM)的患者作為TLM組, 72例采用TCRM治療為主的子宮肌瘤伴不孕患者, 設為TCRM+TLM組, 所有患者均隨訪6～36個月, 觀察兩組患者術后妊娠率、手術前后自然流產率。結果 手術前兩組累計妊娠次數與自然流產率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。手術前后各組自然流產率比較, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。TCRM+TLM組術后妊娠率明顯高于TLM組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)；自然流產率兩組比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 TCRM治療子宮肌瘤伴不孕對子宮的損傷較小, 可明顯增加妊娠率, 降低自然流產率, 與TLM共同進行可同時對盆腔情況予評估及治療, 明顯優于單純TLM治療。

宮腔鏡子宮肌瘤電切術；腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；子宮肌瘤伴不孕；妊娠結局

對于已達育齡的婦女來說, 子宮肌瘤很常見, 是一種良性腫瘤。其發病率在20%～50%之間。近年隨著我國婦女結婚和生育年齡后移, 子宮肌瘤伴不孕患者逐漸增加。肌瘤在不孕的原因中占5%～10%, 但作為不孕的單一因素只占2%～3%。子宮肌瘤可增加孕期并發癥, 如流產、胎膜早破、早產、肌瘤變性所致的疼痛、胎盤早剝、胎盤殘留、胎兒宮內生長受限、胎位異常、分娩梗阻、產后出血和產后感染等。TCRM是目前臨床比較先進的婦科微創手術, 其特點是創傷小、手術時間短、出血量少、并發癥少［1］, 可以保留雌激素器官——子宮, 特別適用于尚未生育的中青年女性。本研究對本院2012年1月1日～2014年1月31日158例采用TCRM及TLM治療的子宮肌瘤伴不孕患者的生殖預后進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年1月1日～2014年1月31日72例采用TCRM治療為主的子宮肌瘤伴不孕患者, 設為TCRM+TLM組, 年齡22～37歲, 平均年齡(33.5±11.5)歲；同時選擇同期采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的86例患者作為TLM組, 年齡23～37歲, 平均年齡(32.5±9.5)歲；兩組患者在年齡、不孕時間、不孕原因等方面比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準 所有入選者均為經超聲確診的子宮肌瘤患者, 同時排除排卵障礙、男性不孕、子宮惡性腫瘤患者。

1.3 手術方法

1.3.1 手術設備 日本Olympus公司生產的27 F被動式連續灌流宮腔電切鏡, B 超為日本Aloko-RT3000 型實時線陣超聲儀或德國西門子公司生產的亞當SONOLINEAAdara 超聲掃描儀, 探頭頻率3.5 MHz。日本Olympus電子腹腔鏡及其配套設備、器械。

1.3.2 TCRM+TLM組手術方法 本組患者均采用宮腔鏡子宮肌瘤電切術治療。具體過程為：子宮黏膜下肌瘤或壁間內突肌瘤行TCRM, 采用日本Olympus公司生產的27 F被動式連續灌流宮腔電切鏡, 電切功率80 W, 電凝功率60 W。術中B 超監護。子宮壁間及漿膜下肌瘤行TLM, 伴盆腔粘連者同時行盆腔粘連松解術。采用日本Olympus 電子腹腔鏡及其配套設備、器械進行手術操作, 切割和凝固電流輸出功率均為40 W。

1.3.3 TLM組手術方法 本組患者均采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術, 術中縫合肌層及漿膜層。采用日本Olympus電子腹腔鏡及其配套設備、器械進行手術操作, 切割和凝固電流輸出功率均為40 W。

1.4 觀察指標 所有患者均隨訪6～36個月, 觀察兩組患者術后妊娠率、手術前后自然流產率。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者妊娠率比較 手術前兩組妊娠次數與自然流產率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。手術前后各組自然流產率比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。手術后TCRM+TLM組妊娠51例, 妊娠率70.83%, 自然流產8例, 流產率11.11%；TLM組手術后妊娠30例, 妊娠率34.88%, 自然流產16例, 自然流產率18.60%；TCRM+TLM組術后妊娠率明顯高于TLM組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；自然流產率兩組比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 TCRM患者與TLM患者手術前、后妊娠率、自然流產率比較［n(%)］

2.2 TLM組患者妊娠及術中情況 TLM 患者中術前繼發不孕12 例, 累計妊娠共15 次, 自然流產6 次, 異位妊娠1次, 剖宮產11 例, 胎兒宮內生長遲緩1 例, 早產1 例, 產后出血1 例。手術前后自然流產率比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。TLM 術中同發現盆腔粘連5 例, 輸卵管傘端粘連積水2 例, 盆腔子宮內膜異位癥2 例, 卵巢子宮內膜異位囊腫1 例, 均同時給予治療。

2.3 TCRM+TLM組術后妊娠結局 1例術后8個月肌瘤復發, 再次行TCRM, 手術后妊娠, 足月剖宮產分娩。另外, 兩組患者在隨訪病例中, TCRM+TLM組有4例出現失訪, TLM組中3例出現失訪。

3 討論

子宮肌瘤是婦產科臨床的常見病, 而且發病年齡趨于年輕化。據相關文獻報道［2］, 子宮肌瘤的發病率約占育齡女性的20%～50%；進入21世紀后, 女性的生育年齡較之上世紀明顯變大, 子宮肌瘤伴不孕的發生率增高。肌瘤對妊娠是否有影響一直存在爭議, 其引起不孕的原因可能有以下幾方面：①子宮肌瘤臨近宮角部, 堵塞輸卵管開口；②子宮肌瘤可引起無規律宮縮, 從而對精子、卵子的移動、受精卵著床產生一定的干擾；③肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤會對宮腔的形態產生影響, 使受精卵的著床受阻；④子宮肌瘤可引起子宮內膜感染、內膜局部血管紊亂, 致受精卵著床失敗或妊娠的終止。

研究認為子宮壁間肌瘤(即使宮腔形態正常)和黏膜下肌瘤妊娠率和種植率顯著降低, 而漿膜下肌瘤似乎對輔助生育的結果無明顯影響。有些學者則認為子宮肌瘤對妊娠結局無明顯影響。如侯征等［3］認為宮腔鏡檢查宮腔形態正常的子宮肌瘤患者, 體外受精聯合胚胎移植技術(IVF)術后妊娠率和分娩率不受影響。王瓊［4］發現子宮肌瘤＜7 cm 并且宮腔形態正常者不影響IVF 妊娠結果。馬寧等［5］研究發現若宮腔形態正常, 子宮壁間肌瘤和漿膜下肌瘤對于體外受精-卵漿內單精子注射( IVF-ICSI) 結果無影響。胡振興等［6］發現肌瘤大小和位置對IVF 結局和妊娠預后均沒有顯著影響。子宮肌瘤伴不孕患者采用TCRM較之TLM具有明顯的優勢, 首先可以保持漿膜層的完整, 其次是對子宮的損傷小, 再次避免了發生盆腔粘連, 有利于妊娠。從兩組患者分別采用TCRM+TLM與TLM治療后生殖預后情況顯示, 手術前兩組累計妊娠次數與自然流產率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 手術前后各組自然流產率比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后妊娠率比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 自然流產率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。結果提示TCRM治療子宮肌瘤伴不孕對子宮的損傷較小, 可明顯增加妊娠率, 降低自然流產率。要注意手術適應證及禁忌證, 術中同時采用B超監護, 盡可能減少子宮穿孔, 并注意對子宮內膜的保護, 術后指導患者選擇合適的妊娠時機及相適合的輔助生育治療才能達到理想的效果。

［1］ 王沂峰.宮腔鏡手術的并發癥及其防治.中國實用婦科與產科雜志, 2003, 19(11):669-670.

［2］ 段華, 夏恩蘭, 張玫, 等.宮腔鏡手術并發癥36例臨床分析.中華婦產科雜志, 2005, 40(7):435-437.

［3］ 侯征, 熊光武.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中減少出血的方法.中華臨床醫師雜志(電子版), 2012, 24(1):89-91.

［4］ 王瓊.宮腹腔鏡治療子宮肌瘤伴不孕癥的療效分析.中外醫學研究, 2014, 12(4):133-134.

［5］ 馬寧, 夏恩蘭.宮腹腔鏡治療子宮肌瘤伴不孕229 例生殖預后分析.山東醫藥, 2012, 52(12):31-33.

［6］ 胡振興, 林萍, 王鳴, 等.不孕癥患者腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后的妊娠情況調查.中國婦幼保健, 2010, 25(1):78-79.

Analysis of prognosis of TCRM in the treatment of uterine fibroid complicated with infertility

LIU Yu, WANG Ming-bo, LI Qiong.Affiliated Donghua Hospital of Sun Yat-sen University, Dongguan 523110, China

Objective To analyze pregnancy outcome by transcervical resection of myoma (TCRM) in the treatment of uterine fibroid complicated with infertility, in order to provide reference for optimal surgical plan.Methods There were 86 patients undergoing trans-laparoscopy myomectomy (TLM) as TLM group, and 72 patients undergoing TCRM for main treatment of uterine fibroid as TCRM+TLM group.All patients received follow-up for 6～36 months, and their postoperative pregnancy rate, and spontaneous abortion rate before and after operation were observed.Results The difference of cumulative pregnancy times and spontaneous abortion rate between the two groups had no statistical significance before operation (P＞0.05).The difference of spontaneous abortion rate between the two groups before operation had statistical significance (P＜0.05).TCRM+TLM group had higher postoperative pregnancy rate than the TLM group, and their difference had statistical significance (P＜0.05).There was no statistically significant difference of spontaneous abortion rate between the two groups (P＞0.05).Conclusion TCRM in treating uterine fibroid complicated with infertility provides little uterine damage, with increased pregnancy rate and decreased spontaneous abortion rate.Its combination with TLM can provide assessment and treatment for pelvic cavity, and that is much better than single TLM treatment.

Transcervical resection of myoma; Trans-laparoscopy myomectomy; Uterine fibroid complicated with infertility; Pregnancy outcome

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.013

2015-01-12］

廣東省東莞市科技計劃立項科研項目(項目編號：20131051010252)

523110 中山大學附屬東華醫院