超聲胃鏡在上消化道黏膜下腫物治療中的指導意義

楊麗 鮑曉蕾 王文玲

超聲胃鏡在上消化道黏膜下腫物治療中的指導意義

楊麗 鮑曉蕾 王文玲

目的 通過超聲胃鏡檢查明確上消化道黏膜下腫物(SMT)的起源層次, 指導治療方法的選擇。方法 對常規內鏡檢查發現SMT的98例患者進行超聲胃鏡檢查, 根據超聲胃鏡診斷, 采取不同的治療方法。結果 98例患者中60例患者治療(內鏡下治療或外科手術), 術后病理符合率為73%, 隨訪38例。結論 超聲胃鏡檢查可明確上消化道SMT來源層次, 對其做出初步診斷, 對治療方案的選擇具有重要的指導意義。

超聲胃鏡；黏膜下腫物；內鏡下治療

黏膜下腫物(submucosal tumor, SMT)是內鏡檢查中所見的常見疾病, 內鏡發現病變容易, 但無法確定腫物的來源和性質。目前, 超聲胃鏡是診斷SMT的首選方法。本文主要探討超聲胃鏡在上消化道黏膜下腫物治療方法選擇中的指導意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例2009年9月.2013年9月本院門診及住院常規內鏡檢查發現SMT的患者, 其中男50例, 女48例, 年齡24～ 75歲, 平均年齡45.3歲。

1.2 方法 經超聲胃鏡檢查其中食管病變36例, 胃SMT 56例, 十二指腸隆起6例。胃鏡為Olympus GIF H260/Q260;微探頭為Olympus UR-3.12 mHz、20 mHz。橫軸超聲胃鏡為：FUJINON EG-530UR, 常規胃鏡檢查后行超聲胃鏡檢查。

2 結果

2.1 超聲胃鏡診斷 根據腫物的位置, 超聲胃鏡檢查后腫物的來源層次, 內部回聲診斷結果見表1。

表1 98例患者的超聲胃鏡檢查結果

2.2 治療方法

2.2.1 食管平滑肌瘤 經超聲胃鏡診斷食管平滑肌瘤共24例.18例應用內鏡下圈套切除術(ETR), 5例選擇外科手術治療.1例行經口內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(STER)治療。病理結果顯示16例為平滑肌瘤.4例為間質瘤.2例施萬瘤.2例神經鞘瘤, 超聲與病理符合率為67%。

2.2.2 間質瘤 經超聲胃鏡診斷固有肌層胃間質瘤共28例,其中16例位向腔內凸出, 直徑在1.0～2.0 cm, 有完整包膜,行內鏡下黏膜剝離術(ESD)完整剝離；2例腫物直徑在2 cm左右, 以腔內為主, 與漿膜層有粘連, 外院行內鏡全層切除術(EFR)；10例腫物直徑＞2 cm, 其中5例直徑在3.0～4.0 cm之間, 超聲胃鏡顯示腫物內部呈極不均質低回聲, 混有無回聲及高回聲區, 超聲胃鏡考慮為惡性間質瘤, 行外科根治手術治療, 另外5例腹腔鏡手術切除。病理結果顯示21例為良性間質瘤, 5例為惡性間質瘤.1例呈交界性.1例為囊腺瘤。惡性間質瘤超聲胃鏡與病理符合率為100%, 良性間質瘤超聲胃鏡與病理符合率為91%。

2.2.3 脂肪瘤 超聲胃鏡共診斷脂肪瘤12例.10例位于胃內.2例位于十二指腸.4例患者隨訪, 8例行ESD治療, 術后7例為脂肪瘤.1例為間質瘤鈣化。

2.2.4 超聲胃鏡診斷異位胰腺14例, 直徑均在1～2 cm, 患者選擇隨訪。另5例食管孤立靜脈瘤及黏膜下囊腫患者選擇定期復查, 未治療。

2.3 本項研究98例患者, 治療60例, 定期復查38 例。超聲胃鏡與病理符合率為73%; 因此超聲胃鏡對SMT的診斷有一定意義, 但明確診斷尚需病理活檢支持。

3 討論

SMT的處理方法包括定期復查、內鏡下切除、腹腔鏡切除和外科手術切除［1］, 其處理方式主要取決于腫物的性質。隨著內鏡下治療技術的發展, 內鏡下治療已經成為消化道SMT的主要方式［2,3］, 超聲胃鏡可對腫物進行大體定性, 明確其來源層次, 確定是否適合進行內鏡下切除。現將內鏡下治療SMT的方法匯總如下。

3.1 ETR ETR 適用于起源于黏膜層和黏膜下層、直徑多＜1 cm的良性SMT, 尤其是食管平滑肌瘤、類癌、脂肪瘤等。切除方法為用圈套器套住病變根部, 收緊圈套器并提起懸空,予以高頻電切除。對于較平坦、直徑＞2 cm的SMT, 可采用黏膜切開+腫物圈套切除術。

3.2 內鏡下套扎治療 主要適用于起源于固有肌層的SMT,并發癥少, 但難以取得SMT的病理診斷資料, 以及SMT殘留。對于直徑＜1.3 cm SMT可選擇靜脈套扎器；直徑＞1.3 cm的SMT應選擇尼龍圈套, 阻斷SMT的血流供應, 局部發生壞死脫落而達到治療的目的。

3.3 內鏡下黏膜切除術(EMR) 適用于來黏膜肌層或黏膜下層、腫瘤直徑在 ＜2 cm的 SMT, 黏膜下注射后, 避免損傷肌層。EMR 是切除SMT最常用的治療手段［4］。

3.4 ESD 黏膜下注射, 邊緣切開和剝離, 完整切除病變,適用于黏膜肌層或者黏膜下層, 直徑＞2 cm的SMT, 也適用于基底部較寬的SMT。

3. 5 內鏡下黏膜下挖除術(ESE) 類似ESD, 標記、黏膜下注射、切開病變邊緣黏膜, 沿瘤體包膜挖除病變, 對于直徑＞3 cm的來源于固有肌層的SMT應在外科手術室完成。

3. 6 EFR 在ESD基礎上發展而來, 主要應用于瘤體一半位于腔外, 來源于固有肌層并與漿膜層粘連緊密的這類SMT, EFR的應用極大的擴展了內鏡下治療SMT 的適應證。

3. 7 STER STER 技術是基于經口內鏡下括約肌切斷術(POEM)的基礎上發展而來, 在距腫.3～5 cm 建立黏膜下隧道, 內鏡直視下剝離, 完整剝離后取出腫瘤, 用金屬鈦夾夾閉隧道口。主要適用于來源于固有肌層、估計穿孔可能性大的病例。

4 小結

內鏡檢查時常常發現隆起于黏膜表面的腫物, 需要行超聲胃鏡檢查明確腫物來源層次。而對于SMT, 常規胃鏡的活檢往往取材過小、過淺, 不足以確定診斷, 行超聲胃鏡檢查能夠顯示病變來源于消化道管壁的哪層及病變的大小、形狀、邊緣和回聲情況, 但區分腫物性質［5］, 因而檢查SMT進行細針穿刺或深挖活檢有時是必要的, 且超聲胃鏡指導下活檢更為安全。因此, 超聲胃鏡對于SMT的診斷有重要的指導價值［6,7］。另外, 黏膜下層的腫物種類多, 超聲影像學特點相似, 如間質瘤是具有潛在惡性的, 當SMT直徑＞2 cm是需要治療的。超聲胃鏡能夠明確腫物的來源層次, 瘤體的主要部分位于腔內還是腔外, 這對于鏡下治療的方法的選擇至關重要, 因此超聲胃鏡對SMT治療方式的選擇具有指導意義。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.039

2015-09-08］

130021 一汽總醫院消化內科