經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折

李來(lái)好 張長(zhǎng)江 李洪珂 楊賢玉 潘登

經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折

李來(lái)好 張長(zhǎng)江 李洪珂 楊賢玉 潘登

目的 探討經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段椎體單純骨折的技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)越性。方法 28例胸腰段椎體骨折患者, 采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療, 觀察其療效。結(jié).28例患者切口總長(zhǎng)度為60～80 mm,住院時(shí)間為7～9 d, 手術(shù)時(shí)間為40～65 min, 術(shù)中出血量為50～80 ml。手術(shù)前后矢狀位后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)、傷椎椎體前緣高度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)對(duì)于治療無(wú)神經(jīng)癥狀的單純性胸腰段椎體骨折, 創(chuàng)傷小, 出血少, 恢復(fù)快, 骨折復(fù)位內(nèi)固定療效確切, 值得臨床應(yīng)用。

經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定；胸腰段椎體骨折；臨床療效

胸腰段椎體是胸椎和腰椎之間的區(qū)域, 活動(dòng)度較大, 外傷暴力等比較容易造成脊柱骨折。據(jù)臨床文獻(xiàn)報(bào)道, 90%以上的脊柱骨折發(fā)生在胸、腰段, 而極大部分脊柱骨折發(fā)生在T12～L2的脊柱區(qū)域［1］。到目前, 脊柱的后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是治療脊柱椎體骨折的最主要方法之一。臨床文獻(xiàn)報(bào)道,患者術(shù)后療效比較滿意；在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定下, 患者術(shù)后第2天就可以下床活動(dòng), 能減少墜積性肺炎、深部靜脈血栓、褥瘡、泌尿系結(jié)石形成等長(zhǎng)期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥；能避免脊柱后凸畸形的形成及神經(jīng)功能進(jìn)一步損害的發(fā)生。但是,隨著人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高與科技的發(fā)展, 同時(shí)對(duì)患者術(shù)后隨訪研究的深入發(fā)展, 傳統(tǒng)的手術(shù)方式受到越來(lái)越多的臨床醫(yī)師的質(zhì)疑。開(kāi)放性手術(shù)過(guò)程中, 需要廣泛剝離肌肉、韌帶等椎旁軟組織, 術(shù)中需要相對(duì)比較長(zhǎng)時(shí)間的撐開(kāi)牽拉, 造成肌肉及神經(jīng)血管的廣泛性損傷, 術(shù)后造成肌肉缺血壞死、纖維瘢痕化, 造成腰背部慢性疼痛、平背畸形及僵硬等術(shù)后并發(fā)癥。為避免這些并發(fā)癥的發(fā)生, 近年來(lái), 開(kāi)展的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù), 臨床應(yīng)用顯示其有明顯的優(yōu)點(diǎn),本院2009年10月～2012年9月采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定手術(shù)方法, 治療胸腰段椎體單純壓縮骨折患者共計(jì)28例, 所有患者均取得優(yōu)良效果, 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取脊柱骨病科室2009年10月～2012年9月收治的胸腰段椎體骨折患者28例, 排除神經(jīng)功能損傷的單純性胸腰段椎體骨折患者。其中男21例, 女7例, 平均年齡34.6歲。受傷原因：建筑高處墜落傷18例, 交通事故造成損傷10例。受傷椎體節(jié)段：T11椎體骨折4例, T12骨折13例, L1骨折7例, L2骨折3例, L3骨折1例。28例患者均為無(wú)神經(jīng)損傷癥狀、單節(jié)段椎體骨折；手術(shù)不需要行椎管擴(kuò)大、脊髓神經(jīng)減壓。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前常規(guī)檢查胸腰椎椎體的正側(cè)位X線平片、MRI檢查、CT平掃及三維重建, 全面了解患者椎體骨折的情況, 排除脊髓神經(jīng)損傷及椎管占位等病例。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。本科采用的手術(shù)操作器械是國(guó)產(chǎn)空心椎弓根螺釘系統(tǒng)(北京富樂(lè))。麻醉是經(jīng)口氣管插管, 全身麻醉。對(duì)于輕度壓縮骨折, 采用腹部懸空, 取俯臥過(guò)伸位體位復(fù)位, 術(shù)前應(yīng)用C型臂正、側(cè)位透視, 確認(rèn)傷椎及上下椎體, 在傷椎的上下椎體椎弓根體表投影處, 用記號(hào)筆標(biāo)記4處進(jìn)針部位, 手術(shù)過(guò)程中, 分別沿標(biāo)記處做長(zhǎng)1.5～2.0 cm縱形切口, 依次切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜；用鈍性骨撬從肌肉間隙鈍性分離, 顯露到關(guān)節(jié)突及橫突。直視下, 沿人字棘頂點(diǎn)進(jìn)針, 向內(nèi)傾斜一定角度；進(jìn)針原理同傳統(tǒng)手術(shù), 在透視下, 沿椎弓根外緣穿刺進(jìn)針, 穿刺針進(jìn)入椎弓根內(nèi)2 cm左右后, C型臂再次透視,確定穿刺針在椎弓根投影內(nèi), 未穿破內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì), 不進(jìn)入椎管；然后改側(cè)位透視, 確認(rèn)穿刺針位置良好后, 繼續(xù)穿刺到椎體, 拔出穿刺針針芯, 插入導(dǎo)絲；然后取出穿刺針, 在取出穿刺針的同時(shí), 要避免導(dǎo)絲隨穿刺針拔出椎體；通過(guò)導(dǎo)絲,逐級(jí)置入擴(kuò)大套筒, 然后用5.5 mm空心絲攻, 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)大釘?shù)溃蛔詈? 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下, 將空心椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體內(nèi), 取出導(dǎo)絲。C型臂透視, 確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好后, 用同樣方法擰入另外3枚椎弓根螺釘。經(jīng)皮下肌肉內(nèi), 把2枚圓棒鈦合金依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中,擰緊一端固定螺帽, 然后利用撐開(kāi)器, 在側(cè)位透視下?lián)伍_(kāi)骨折椎體, 待傷椎椎體高度復(fù)位滿意后, 擰緊所有頂絲, 分別1～2針全層縫合創(chuàng)口, 術(shù)畢無(wú)需放置引流。

1.4 圍手術(shù)期處理 常規(guī)在術(shù)前30 min, 應(yīng)用第1次抗生素預(yù)防感染, 手術(shù)后追加1次；術(shù)后第2天能佩戴支具或不用支具下地活動(dòng), 避免長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)及彎腰負(fù)重, 避免劇烈活動(dòng),并在床上行腰背部肌肉功能鍛煉。出院后1年之內(nèi), 出院后第1個(gè)月, 以后每隔3個(gè)月.1年后每隔6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診復(fù)查,門(mén)診行手術(shù)部位正、側(cè)位平片檢查。

1. 5 觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期觀察手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí), 復(fù)查術(shù)后平片, 應(yīng)用平片分別測(cè)量患者后凸Cobb角、傷椎椎體前緣高度指數(shù)的恢復(fù)情況。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

除1例外, 術(shù)后患者均獲得11～30個(gè)月隨訪, 平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月。28例患者切口總長(zhǎng)度為60～80 mm, 住院時(shí)間為7～9 d, 手術(shù)時(shí)間為40～65 min, 術(shù)中出血量為50～80 ml。手術(shù)前后矢狀位后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)、傷椎椎體前緣高度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷, 術(shù)后到隨訪時(shí), 無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生。

表.28例患者影像學(xué)結(jié)果比較±s)

表.28例患者影像學(xué)結(jié)果比較±s)

注：與術(shù)前比較, P＜0.05

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后P傷椎前緣高度(%) 60.1±10.296.5±9.8＜0.05后凸Cobb角度(°)14.3±5.2.3.7±2.1＜0.05矢狀位指數(shù)(%) 64.8±12.9 95.6±13.8＜0.05

3 討論

越來(lái)越多的研究者建議對(duì)不穩(wěn)定胸腰段脊柱骨折或伴有神經(jīng)損傷患者及早進(jìn)行手術(shù)治療［2］, 對(duì)于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折, 目前治療主要有前、后路2種途徑。前路手術(shù)容易造成植骨不融合, 假性關(guān)節(jié)形成等相關(guān)問(wèn)題；后路開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱椎體骨折也有許多問(wèn)題, 例如：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 創(chuàng)傷大、急診手術(shù)出血多、術(shù)中需要廣泛剝離椎旁肌肉、韌帶等, 對(duì)脊神經(jīng)背支的損傷較難避免, 住院時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。

近年來(lái), 有學(xué)者報(bào)告了經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)周定技術(shù)的應(yīng)用情況, 提出了微創(chuàng)治療椎體骨折的優(yōu)點(diǎn)。比如避免了損傷椎旁肌及其支配神經(jīng), 能有效預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期腰背肌肉功能喪失。創(chuàng)傷小, 切口為4個(gè)1.5～2.0 cm的切口；出血少。對(duì)于經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折技術(shù), 認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)小切口, 創(chuàng)傷明顯減小。手術(shù)后局部皮膚組織瘢痕減小, 肌肉萎縮量及程度不明顯。②手術(shù)操作流程逐漸簡(jiǎn)化, 隨著手術(shù)操作者技術(shù)熟練, 空心椎弓根釘?shù)膽?yīng)用, 導(dǎo)航的普及, 單釘置入時(shí)間由開(kāi)始時(shí)的13～21 min縮短至1～2 min,透視次數(shù)明顯減少, X線接觸時(shí)間也由初學(xué)者的10 min減少至20 s左右。③脊神經(jīng)背支可以得到有效的保護(hù), 一般不損傷關(guān)節(jié)突。④骨折椎體復(fù)位的問(wèn)題, 與開(kāi)放性手術(shù)效果一樣,手術(shù)對(duì)骨折椎體血運(yùn)破壞極少, 骨折處愈合比傳統(tǒng)手術(shù)快,患者術(shù)后能早期下床活動(dòng)和進(jìn)行腰背部肌功能鍛煉, 避免了長(zhǎng)期臥床可能引起的并發(fā)癥, 能早期出院恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)。

本手術(shù)技術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比, 本質(zhì)上是相同的,并發(fā)癥卻明顯減少。目前, 技術(shù)操作已經(jīng)成熟, 但是初學(xué)者一般需要多次的X線下椎弓根定位, 其定位過(guò)程對(duì)手術(shù)人員射線損傷較大, 熟練的解剖基礎(chǔ)為術(shù)者減少透視操作, 能有效避免射線損傷。且橫向連接桿對(duì)內(nèi)固定的剛度沒(méi)有明顯影響。隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航與相關(guān)設(shè)備的配套完善, 微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與普及, 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)能治療所有單純性椎體骨折, 會(huì)有更為廣泛的發(fā)展前景。

綜上所述, 經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)對(duì)于治療無(wú)神經(jīng)癥狀的單純性胸腰段椎體骨折, 創(chuàng)傷小, 出血少, 恢復(fù)快, 骨折復(fù)位內(nèi)固定療效確切, 值得臨床應(yīng)用。

［1］ Robert WB, James DH, charles CB, et al. 成人骨折.裴國(guó)獻(xiàn), 主譯.第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社.2009:1270.

［2］ 王人彥, 華永均, 陳金洪, 等.經(jīng)肌間隙入路單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的臨床研究.中國(guó)骨傷.2012.25(1):42-46.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.040

2015-09-02］

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