膜性腎病并發血栓的危險因素

龐雅君 曾蕾 李華友

膜性腎病并發血栓的危險因素

龐雅君 曾蕾 李華友

目的 觀察經腎活檢診斷特發性膜性腎病(IMN)患者其靜脈血栓栓塞癥(VTE)的發生率并分析其發生的危險因素。方法 89例經腎活檢診斷特發性膜性腎病患者, 其中并發血栓25例為血栓組, 另64例未并發患者作為非血栓組。采用64排螺旋CT和血管超聲觀察VTE的發生率。結果 25例患者出現靜脈血栓, 與非血栓組相比, 血栓組24 h尿蛋白定量、纖維蛋白原、D二聚體、C-反應蛋白、脂蛋白相關磷脂酶A2均高于非血栓組(P＜0.05), 但低蛋白血癥、血小板計數低于非血栓組(P＜0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示, D二聚體、脂蛋白相關磷脂酶A2、血漿白蛋白是特發膜性腎病患者血栓發生的獨立危險因素(P＜0.05)。結論 IMN患者其VTE的發生率為28.1%, 血漿白蛋白、D二聚體和脂蛋白相關磷脂酶A2(LP-PLA2)是其發生的危險因素。

膜性腎??；靜脈血栓栓塞癥；危險因素

VTE是膜性腎病常見并發癥之一, 其中以腎靜脈血栓最常見, 而肺動脈血栓往往導致嚴重并發癥, 延長住院時間和增加治療費用, 甚至威脅患者生命。炎癥、長期臥床、手術創傷等是VTE傳統的危險因素。目前, 膜性腎病并發VTE的原因尚未明確, 其危險因素是否與既往VTE傳統危險因素一致或存在膜性腎病自身特定的危險因素尚未明確。LPPLA2是新型評估血管內皮的特異性炎癥因子, 其受其他風險因素影響較少；VTE的發生與內皮炎癥密不可分。為此,本文對89例IMN患者應用64排螺旋CT血管成像技術和血管超聲技術觀察VTE的發生率, 并對VTE組和非VTE組進行比較, 探討VTE發生的危險因素, 同時, 探討LP-PLA2與VTE的是否存在相關性, 為臨床診斷VTE患者并發血栓提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月～2013年10月在本科住院的89例IMN患者。其中男65例, 女24例, 年齡10～70歲。其中并發血栓25例(血栓組), IMN患者VET發生率為28.1%, 另64例未并發患者作為非血栓組。入選標準：①經腎活檢確診為膜性腎病, 其免疫熒光以IgG4沉積為主, 磷脂酶A2呈陽性；②所有患者未經過低分子肝素、肝素或華法林的治療；③排除系統性紅斑狼瘡、磷脂抗體綜合征、腫瘤等繼發因素導致的膜性腎??；④排除腎活檢前血肌酐133 μmol/L患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 記錄患者年齡、性別、吸煙史、糖尿病史和既往血栓史, 臨床表現主要觀察患者有無腰痛、肉眼血尿、急性腎衰竭、呼吸困難、胸悶、咯血, 雙下肢腫脹是否對稱。實驗室指標：記錄患者入院時血漿白蛋白、膽固醇、血清肌酐、血小板、血色素、脂蛋白相關磷脂酶A2、 D二聚體、纖維蛋白原情況, 其中脂蛋白相關磷脂酶A2采用血清酶聯免疫吸附實驗(ELISA)方法測定。CT成像：所有患者均應用西門子64排螺旋CT血管成像技術進行掃描, 掃描范圍是胸部至恥骨聯合, 對比劑應用低滲非離子型的歐乃派克。

1.3 血栓診斷標準 CT提示深靜脈或其分支出現完全或不完全低密度充盈缺損, 肺動脈內1支或多支出現完全或不完全低密度充盈缺損。血管超聲發現下肢深靜脈血栓。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血栓組血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、D二聚體、脂蛋白相關磷脂酶A2和纖維蛋白原比例高于非血栓組(P＜0.05),兩組間年齡、糖尿病病史、血栓史、膽固醇、血色素、血小板、血肌酐等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 Logistic多因素回歸分析顯示, D二聚體、脂蛋白相關磷脂酶A2、血漿白蛋白是特發膜性腎病患者血栓發生的獨立危險因素。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較［±s, n(%)］

表1 兩組患者一般資料比較［±s, n(%)］

注：兩組比較,aP＞0.05；bP＜0.05

項目血栓組(25例)非血栓組(64例)P年齡(歲)43.64±2.94a33.30±1.70＞0.05糖尿病病史4(16.0)a6(9.4)＞0.05既往血栓史2(8.0)a2(3.1)＞0.05血漿白蛋白(g/L)17.68±1.77b25.30±0.99＜0.0.24 h尿蛋白定量(g/24 h)6.06±1.34b3.09±0.24＜0.05血膽固醇(mmol/L)6.72±0.57a6.42±0.35＞0.05血肌酐(μmolL)77.45±3.65a77.51±2.46＞0.05血色素(g/L)135.04±2.40a136.22±1.43＞0.05血小板(×109/L)308.64±21.00a369.47±12.87＞0.05 D二聚體(mg/L)4.78±0.41b1.57±2.46＜0.05脂蛋白相關磷脂酶A2(ng/ml)597.17±33.68b265.83±22.40＜0.05纖維蛋白原(g/L)6.22±0.40b5.30±0.27＜0.05

表2 危險因素分析

3 討論

VTE尤其是腎靜脈血栓是膜性腎病的常見并發癥之一,該并發癥的出現勢必導致住院時間延長和治療費用的增加,如果出現肺動脈栓塞甚至會威脅患者的生命。既往有關膜性腎病并發血栓的研究主要通過有創的深靜脈造影確診, 而且隨著對比劑腎病發生的風險增高該檢查手段也受到限制。隨著影像技術的進步和CT血管成像技術在臨床的廣泛應用,有研究已經證明CT血管成像技術可在臨床上代替深靜脈造影診斷深靜脈血栓, 本研究采用西門子64排螺旋CT進行血管成像, 同時選擇非離子型對比劑, 注射一次同時進行多部位掃描, 減少對比劑的用量, 減少腎毒性。關于VET在膜性腎病患者中其發生率各存在較大的差異(29%VS60%)［1,2］, 近期有研究顯示, 應用CT血管成像技術診斷VET, 呈腎病綜合征的膜性腎病患者VET發生率為36%, 且無一例患者發生對比劑腎?。?］。本研究顯示IMN患者VET發生率為28.1%, 與該研究相仿。

炎癥、臥床、外科手術、既往血栓病史等是VET常見危險因素, 本研究發現兩組在血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、纖維蛋白原、D二聚體和脂蛋白相關磷脂酶A2方面比較差異有統計學意義(P＜0.05)。其中血漿白蛋白、D二聚體和脂蛋白相關磷脂酶A2是IMN患者發生VET的獨立危險因素。膜性腎病因大量丟失蛋白導致低蛋白血癥, 血漿膠體滲透壓明顯下降；又因大量抗凝物質的丟失使肝臟合成能力的增強導致大量凝血因子增多, 纖維蛋白原增多導致血栓形成。D二聚體是體內發生凝血后, 纖溶系統被激活并降解交聯纖維蛋白形成的片段。既往研究提示, D二聚體對急性血栓形成的診斷中敏感性高, 特異性低。但本研究提示其為IMN患者發生VET的獨立危險因素。脂蛋白相關磷脂酶A2是血小板活化因子乙酰水解酶, 屬于磷脂酶家族中磷脂酶A2的一種,是絲蛋白依賴的磷脂酶。脂蛋白相關磷脂酶A2約80%與低密度脂蛋白(LDL)結合, 其水解氧化LDL分子中氧化修飾的磷脂產生的溶血性卵磷脂(Lyso-pc)和氧化性脂肪酸(OX-FA),后者是強烈的致炎因子［4］。脂蛋白相關磷脂酶A2還是針對血管內皮炎癥的嚴重程度的特異性炎癥標志物, 直接反應血管內膜炎癥程度, 可有效地預警、評估心腦血管栓塞性疾病的發生風險, 而且特異性高, 不受其他風險因素干擾［5,6］。VET形成機制尚未十分明確, 但有研究證明, 炎癥-凝血交叉反應的結果是血栓形成的重要基礎［7,8］, 本研究提示脂蛋白相關磷脂酶A2是IMN患者VET的獨立危險因素, 也進一步證明血管內皮炎癥是血栓形成的重要機制。

本研究提示IMN患者VET的發生率為28.1%, 同時提示D二聚體和脂蛋白相關磷脂酶A2是MN患者發生VET的獨立危險因素, 因此, 對于IMN患者需注意觀察該指標, 盡早進行抗凝預防, 防止VET的發生。

［1］ Llach F, Arieff AI, Massry SG. Renal vein thrombosis and nephrotic syndrome. A prospective study o.36 adult patients. Annals of internal medicine.1975, 83(1):8-14.

［2］ Llach F. Hypercoagulability, renal vein thrombosis, and other thrombosis complications of nephrotic syndrome. Kidney Int.1985.28(3):429-439.

［3］ 李世軍, 郭錦洲, 左科, 等. 膜性腎病靜脈血栓栓塞癥的臨床研究.腎臟病與透析腎移植雜志.2012.21(1):29-34.

［4］ 陳建林, 胡金倫, 溫宇明, 等. 脂蛋白相關磷脂酶A2與腦血管意外的相關研究及其臨床應用價值.現代中西醫結合雜志.2011.20(25):3172-3173.

［5］ 趙穎, 董天成, 李海濤.脂蛋白相關磷脂酶A2的研究進展.心血管康復醫學雜志.2011, 6(20):599-600.

［6］ 康建華.脂蛋白相關磷脂酶A2在心腦血管疾病中研究進展.國際檢驗醫學雜志.2011.18(32):2084-2087.

［7］ 王鴻利.炎癥-凝血網絡與血栓形成的關系.外科理論與實踐.2006.11(1):61.

［8］ 朱麗芳, 雷閩湘. 炎癥反應與血栓形成.中國醫師雜志.2006(S1):396-397.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.058

2015-07-10］

524000 湛江中心人民醫院腎內科