高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素

王晨秋 徐建林 馬 力 翟德忠 閆西剛 莊敏杰 王云峰

高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素

王晨秋 徐建林 馬 力 翟德忠 閆西剛 莊敏杰 王云峰

目的 探討高血壓性腦出血外科治療方式的優劣以及影響療效的因素。方法 60例在外科接受治療的高血壓性腦出血患者, 隨機分為開顱組(開顱血腫清除術)和引流組(鉆孔血腫引流術),每組30例。兩組患者均在發病后的3～72 h之內進行手術治療, 其中超早期治療(6～7 h)25例, 7 h以上接受手術治療35例。結果 開顱組和引流組的格拉斯哥預后評分(GOS)和日常生活活動能力量表(ADL)結果比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。超早期治療有利于患者的預后。結論 高血壓性腦出血的治療采用何種手術方式要根據患者的個體情況而定, 影響預后的因素也較多, 其中血腫量、手術時機、治療方案的選擇都是影響外科治療高血壓性腦出血的重要因素。

高血壓性腦出血；外科；治療方式；影響

高血壓性腦出血是多發于40～70歲老年人中的一種常見病, 發病率較高, 且患者的致殘率和致死率較高, 即便是存活, 生存質量低下也較為常見。高血壓性腦出血的治療分為內科治療和外科治療兩種, 一般情況下腦血腫＜20 ml的患者建議內科保守治療, 血腫可自行吸收。＞20 ml的患者采用外科手術治療［1］。隨著CT、MRI等影像技術的不斷發展和應用,針對高血壓性腦出血的病理研究的不斷深入, 臨床治療經驗的不斷積累, 在傳統的開顱清除血腫手術的基礎上, 又增添了基于CT等影像技術的定向穿刺血腫抽取和血凝塊溶解療法。針對高血壓性腦出血的治療方法不同, 其療效和預后效果也不盡相同, 可以說每一種治療方法都有適用的人群。本次研究主要是將治療高血壓性腦出血的治療方式和影響預后的各種因素進行總結, 抽取2010年1月～2014年1月在本院外科接受治療的高血壓性腦出血患者60例, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究抽取本院2010年1月～2014年1月在外科接受治療的60例高血壓性腦出血患者, 隨機分為開顱組(開顱血腫清除術)和引流組(鉆孔血腫引流術), 每組30例。開顱組男12例, 女18例, 平均年齡49.4歲；引流組男16例, 女14例, 平均年齡53歲。兩組患者在發病年齡、血腫量、昏迷程度、病史等一般資料上比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 腦血腫分級標準及病例分級情況, 見表1, 表2。

表1 腦血腫分級標準

表2 60例患者腦血腫分級情況(n, %)

1.3 選擇病例的標準［2］本次研究病例需要符合以下標準方能入選。①經過影像檢查確定是自發性腦出血, 并且血腫部位在幕上＞20 ml, 幕下＞10 ml；②年齡最低不低于30歲,最大年齡不超過70歲。隨訪記錄超過6個月, 且參與研究均獲得家屬同意。參與研究的病例需要排除以下病癥［3］：①存在不同程度的凝血功能障礙。②患者顱內或者機體內存在不同程度的感染。③心、肝、腎、肺功能不全。④排除外傷或者是動脈瘤、血管畸形導致的出血。⑤腦干出血。⑥年齡超過70歲, 且接受治療時已經陷入深度昏迷。

1.4 臨床表現 所有患者在入院接受治療時均接受血壓監測, 均超過140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 并且存在不同程度的意識障礙、嗜睡狀態、瞳孔改變等狀況, 癥狀均符合本次研究的高血壓性腦出血患者的入選標準。

1.5 預后評估 60例患者在進行2周治療以后, 均使用GOS預后評分表進行療效評定。5分為優, 患者恢復情況良好,生活步入正軌, 但仍舊存在輕度的精神障礙；4分為良, 經過治療后患者有重度病殘, 生活可以自理；3分為中, 患者有重度殘疾, 生活不能自理, 意識尚清楚；2分為差, 生活不能自理, 植物人狀態；1分為死亡。治療后6個月使用ADL分級法進行遠期療效評定。標準如下：Ⅰ級患者不存在明顯的病癥, 恢復正常生活；Ⅱ級患者有輕度的病殘, 但生活可以自理；Ⅲ級患者生活不能完全自理；Ⅳ級患者生活不能自理；Ⅴ級患者為植物生存。

1.6 方法

1.6.1 手術時機 兩組患者均在發病后的3～72 h之內進行手術治療, 其中超早期治療(6～7 h)25例, 7 h以上接受手術治療的35例。

1.6.2 手術方法 兩組患者分別使用不同的手術方法, 開顱組使用開顱腦血腫清除術, 引流組使用鉆孔血腫引流術。

兩組患者在手術治療的基礎之上, 其他術前術后的治療與內科治療方法相同, 對患者都使用營養神經類藥物, 降低顱內壓, 維持患者體內的水電解質的平衡情況, 預防患者的感染, 穩定血壓, 積極采取相應的護理措施。

在經過頭顱CT確診以后, 使用兩種手術方法進行高血壓性腦出血的治療。開顱腦血腫清除術需要對患者進行全身麻醉, 在顱骨上鉆4個孔, 鋸開顱骨以后做減壓, 切開硬腦膜以后, 在CT影像學的輔助下確定血腫位置, 使用腦針進行穿刺治療, 使用吸引器吸引或者取瘤鉗清除血腫, 雙極電凝止血。使用鉆孔穿刺引流術進行治療的患者使用局部麻醉,根據頭顱CT的定位來確定血腫的靶點, 三維定位鉆孔的位置以后, 在頭皮上做一個4 cm的切口, 在顱骨上鉆孔使用帶有引流管的導針直接穿刺血腫。

1.6.3 血腫部位 60例患者均接受影像檢查, 頭顱CT檢查結果顯示, 基底節區出血22例, 丘腦出血15例, 小腦出血10例, 破入腦室13例, 血腫量在20～100 ml之間。

1.7 統計學方法 本次研究使用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術方法的對比以及對預后的影響 針對兩種不同的手術方法, 在患者出院2周以后使用GOS進行近期療效評定,使用ADL針對2周～6個月之間的遠程療效進行評定。結果顯示開顱組和引流組的GOS和ADL結果差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3, 表4。

2.2 手術時機的影響 本次研究的60例患者中, 超早期進行手術治療25例, 其他35例患者在72 h之內進行治療, 其中超早期治療的25例患者GOS預后結果良好或者中殘情況較多, 不存在重度殘疾和死亡患者。而在7～72 h接受手術治療的病例中存在死亡和重度殘疾患者。兩種手術時機的比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表3 兩組患者不同治療方式的GOS比較(分, n)

表4 兩組患者不同治療方式的ADL比較(n)

表5 不同時機治療的GOS比較(分, n)

3 討論

高血壓性腦出血是臨床上常見病癥, 患者的致殘率和致死率較高, 主要是因為患者在腦出血以后, 血腫破壞了腦組織, 由于局部腦組織缺氧以及血腫的直接損傷, 造成患者顱內壓不斷的增高, 影響患者神經系統, 一旦對腦組織造成損傷, 即便是存活, 也會留下殘疾, 嚴重影響患者的生存質量［4,5］。

3.1 個性化的治療方案 近年來針對高血壓性腦出血的治療已經不局限在挽救生命上, 伴隨著不斷提高的治療水平,在外科治療中使用不同的手術方法來進行治療, 其目的在于降低致殘率和致死率, 提高患者的生存質量。本次研究針對不同治療方法的療效以及影響因素進行了詳細分析, 結果發現兩種手術方法在療效上并無明顯差異, 以患者病情分級為基礎, 綜合出血量、出血部位、手術時機等多方面因素來選擇符合患者個體差異的手術方法至關重要, 再一次的證明了在高血壓性腦出血的手術方法選擇上, 要以個性化的手術診療方式為主, 能夠有效的降低致死率和致殘率。

3.2 手術時機的選擇 本次研究結果中可以看出, 超早期進行手術治療的高血壓性腦出血預后效果要明顯優于非超早期組(P＜0.05), 主要是因為腦出血30 min以后, 對于臨近的腦組織存在一定的破壞, 而這種破壞在3 h以后迅速的擴大, 6 h就出現不同程度的腦組織壞死。超早期手術治療可以有效的爭取時間, 降低血腫對腦細胞的侵蝕, 從而提高患者的生存質量。

3.3 血腫量的影響 高血壓性腦出血患者的一個最顯著特征是出血量較大, 而影響患者預后的一個關鍵性因素就是出血量的大小。出血量大的患者, 其預后效果不佳, 反之出血量小的患者經過手術治療以后, 其預后效果要優于出血量大的患者。

綜上所述, 高血壓性腦出血的治療采用何種手術方式要根據患者的個體情況而定, 影響預后的因素也較多, 其中血腫量、手術時機、治療方案的選擇都是影響外科治療高血壓性腦出血的重要因素。因此在治療中, 建議盡早進行手術治療, 降低顱內壓, 改善血流量, 積極的采用合適的手術方案來進行治療, 有助于降低致殘率和致死率, 提高患者的生存質量。

［1］ 孟慶恒.立體定向血腫抽吸術治療基底節區高血壓性腦出血的臨床價值.天津醫科大學, 2013.

［2］ 孫祖真.高血壓性腦出血繼續出血的臨床分析.天津醫科大學, 2013.

［3］ 康強.微創血腫碎吸術治療少量高血壓性腦出血的應用研究.南方醫科大學, 2012.

［4］ 陳萬森.高血壓性腦出血外科治療的臨床新進展.中國藥物經濟學, 2012(5):175-176.

［5］ 滕靈方, 邵波, 何文根.高血壓性腦出血296例顯微外科微創治療分析.實用醫學雜志, 2011, 27(16):3021-3024.

Surgical treatment method and curative effect influencing factors of hypertensive cerebral hemorrhage

WANG Chen-qiu, XU Jian-lin, MA Li, et al.
Department of Neurosurgery, Suzhou Wuzhong People’s Hospital, Suzhou 215007, China

Objective To investigate the advantages and disadvantages and curative effect influencing factors of surgical treatment method of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods A total of 60 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the department of surgery were randomly divided into craniotomy group (craniotomy evacuation of hematoma) and drainage group (drilling hematoma drainage), and each group contained 30 cases.Surgical treatments were performed within 3～72 h after morbidity in the two groups.There were 25 cases undergoing ultra early treatment (6～7 h) and 35 cases undergoing surgical treatment after more than 7 h.Results The difference of Glasgow outcome scale (GOS) and activities of daily living (ADL) between the craniotomy group and drainage group had statistical significance (P＞0.05).The ultra early treatment provided benefit for patients’ prognosis.Conclusion The treatment method of hypertensive cerebral hemorrhage should be determined by patients’ individual situation.There are various influencing factors for prognosis.Hematoma volume, operation opportunity, and choice of treatment schedule are all the important factors for the surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.

Hypertensive cerebral hemorrhage; Surgery; Treatment method; Influence

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.007

2014-10-16］

215007 蘇州吳中人民醫院神經外科