血液凈化在特重燒傷患者中的應用及護理體會

張曉霞 張智明

血液凈化在特重燒傷患者中的應用及護理體會

張曉霞 張智明

目的 探討床旁持續血液凈化對特重燒傷患者的治療效果, 提出護理措施。方法 急診重癥監護室(EICU)中應用持續血液凈化治療特重燒傷患者20例, 并給予其合理的護理措施, 觀察臨床效果。結果 治療6～12 h后, 患者心率呼吸逐漸穩定, 氧合指數改善。行CBP治療后血清肌酐、尿素氮較治療前下降(P＜0.05)。結論 持續血液凈化及合理的護理措施對特重燒傷患者有改善預后的作用。

持續血液凈化；特重燒傷；護理

持續性血液凈化(CBP)是所有連續、緩慢清除水分和溶質, 對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術的總稱。主要目的是清除血液中有害物質及過多水分。持續性血液凈化可維持患者正常血液動力學和電解質酸堿平衡［1］, 從而改善特重燒傷患者全身炎癥反應過程及調節水電解質酸堿平衡。本院急診重癥監護室2010年1月～2014年6月共收治特重燒傷20例, 早期均采用持續血液凈化治療, 取的良好效果,為后續治療奠定了良好的基礎。護理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者, 男15例, 女5例；年齡15～69歲, 平均年齡(40.0±8.5)歲；均為火焰燒傷, 燒傷面積(深Ⅱ～Ⅲ度)45%～90%；入院時間在燒傷后0.5～2 h內。其中7例患者在入EICU后行氣管切開, 10例患者在燒傷科行氣管切開后, 轉入EICU, 17例患者行機械通氣, 通氣時間6 h～12 d不等, 3例未氣管切開。患者入院后按燒傷面積行補液抗休克、抗感染等治療, 同時進行床旁持續血液凈化治療, 治療9～12 h/次, 平均治療10.5 h, 根據病情治療2～6次不等。

1.2 方法 采用德國生產的聚砜膜透析器HIPS15, 膜面積1.5 m2, 20例均為右側鎖骨下靜脈留置雙腔導管, 本院置換液配方：生理鹽水2330 ml, 5%葡萄糖750 ml, 10%硫酸鎂3 ml, 10%葡萄糖酸鈣30 ml, 10%氯化鉀3 ml, 5%碳酸氫鈉250 ml, 根據血氣分析及生化檢查結果調整置換液中電解質含量和碳酸氫鈉用量, 其中碳酸氫鈉從另一通路泵入, CBP前用生理鹽水1500 ml加肝素納12500 U預充濾器和管路, CBP開始時, 用生理鹽水20 ml+低分子肝素鈣0.4 ml抗凝,根據患者凝血時間和濾器狀態進行調整, 均采用連續靜-靜脈血液濾過(CVVH), 血流量為150～200 ml/min, 置換液流速為2000～2500 ml/h, 超濾量根據患者尿量、血壓進行調節, 在0～500 ml/h不等。CBP過程中各種治療不中斷, 包括每天應用醫用生物膠體分散劑(匯涵術泰)清洗創面、抗感染治療、營養支持等。

1.3 護理

1.3.1 盡早開始CBP治療, 精確記錄尿量, 燒傷患者有效循環血量足夠時尿量應至少30～50 ml/h, 如少于此量, 需提醒醫生急性腎衰竭的發生, 監測腎功能電解質和血氣的變化,及時向醫生提供信息, 以便盡早地調整置換液配方及超濾量。1.3.2 低溫高容量血液濾過, 燒傷患者常表現為高熱, 高熱引起患者心率增快, 呼吸急促, 更重要的是耗氧量增加, 加重了缺氧癥狀, 降低了機體抵抗力［2］, 調節置換液溫度低于正常體溫2～3℃, 降低血液溫度, 置換液率為2～2.5 L/h, 經治療2～3 h后, 患者體溫逐漸下降, 且穩定在37.0～38℃, 治療5～6 h, 患者心率可從140～160次/min降至90～100次/min, 呼吸困難明顯緩解, 胸悶減輕。

1.3.3 維持循環穩定 低血壓是血液透析過程中最常見的并發癥, 低血壓狀態會加重腎臟的缺血性損害［3］, CBP治療過程中持續監測患者的神志、血壓、心率、心律、中心靜脈壓、血氧飽和度的變化及四肢末梢循環, 如有血壓下降必須及時處理, 保證循環穩定。

1.3.4 保持血管通路順暢 防止管路及濾器凝血, 維持管路通暢是保證血液凈化的最基本要求, 防止雙腔留置導管貼壁、打折脫落、滲血、阻塞等, 確保治療的順利進行。

1.3.5 深靜脈穿刺導管的護理 保持導管無菌, 預防感染,及時更換潮濕敷料, 用碘伏徹底消毒導管穿刺點及周圍皮膚,妥善固定, 預防導管滑脫, 行導管內血液培養及外周靜脈血培養, 拔除導管后送導管頭做細菌培養。

1.3.6 加強營養支持；預防感染。

1.4 觀察指標 監測患者CBP治療前后心率、血壓、體溫、呼吸、中心靜脈壓、測定肌酐、尿素氮, 電解質變化和測動脈血氣分析。

1.5 統計學方法 全部數據應用SPSS11.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者在治療過程中, 血流動力學穩定, 治療6～12 h后, 患者心率、呼吸逐漸穩定, 血壓穩定, 氧合指數改善, 其中5例患者CBP治療前出現無尿, 血清肌酐、尿素氮上升,行CBP治療后血清肌酐、尿素氮下降, 與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05), 6 d后尿量正常。見表1。

表1 持續性血液凈化治療前后指標變化( x-±s, n=20)

3 小結

重癥感染并膿毒血癥、多器官功能衰竭, 是特重燒傷患者最主要的死亡原因［4］, CBP對全身炎癥反應具有調節作用,部分清除血漿中的炎癥介質, 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂,清除尿素氮、肌酐等代謝產物, 改善微循環和攝氧能力, 保護臟器功能, 維持內環境穩定, 為控制感染、創面修復創造了條件。護士在全面了解患者病情的前提下, 要密切觀察生命體征的變化, 切實地做好血液凈化治療期間的護理, 以提高患者的生存率。

綜上所述, 特重燒傷患者血液凈化治療期間給予合理的護理措施可改善預后。

［1］ 張靜, 朱亞梅, 馬遜, 等.肝移植術后急性腎衰行連續性血液濾過治療和護理.實用臨床醫藥雜志(護理版), 2009, 5(4):40.

［2］ 劉暢, 金曉東, 胡志, 等.特重燒傷患者的集束化治療.華西醫學, 2011(3):388-390.

［3］ 王玲.移植腎術后腎功能延遲恢復行血液凈化治療的觀察和護理.實用臨床醫藥雜志, 2009, 5(7):50.

［4］ 張繼承.血液凈化技術治療膿毒癥的基礎與臨床研究.山東大學, 2014.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.126

2014-09-12］

459000 河南省濟源市人民醫院