闌尾腺癌全身多發轉移病例分析

朱歡歡，張冠中，韓 濤，孫慶慶，葛亞楠，謝曉冬

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闌尾腺癌全身多發轉移病例分析

朱歡歡，張冠中*，韓 濤*，孫慶慶，葛亞楠，謝曉冬

闌尾腫瘤；腫瘤轉移；華蟾素

1 病例資料

女，77歲，主因右葉甲狀腺癌切除術后7個月、發現右頸部腫物3個月入院?；颊哂?年前因右下腹劇烈絞痛，伴發熱，于當地醫院普通外科行闌尾腫物切除術，術中冰凍病理示闌尾惡性腫瘤，遂行闌尾根治切除術。術后免疫組化染色結果顯示闌尾粘液腺癌(圖1A)。7個月前患者無明顯誘因出現聲音嘶啞、喉中異物感，查體發現右側甲狀腺腫物，直徑5 cm，觸之不光滑、質硬、活動度可、無觸痛，頸部超聲示：大小4.9 cm×4.0 cm，右葉甲狀腺腫大。甲狀腺ECT示：甲狀腺右葉“涼結節”。為求手術治療，于我院肝膽外科行甲狀腺右葉及峽部切除術，術后病理示：右葉甲狀腺腺癌，免疫組化染色結果不支持甲狀腺原發，傾向轉移性；沈陽軍區疑難病理會診中心免疫組化染色結果：TG、TTF-1、CK7、CK20、GCDFP-15、ER、PR、C-erbB-2、E-cadherin陰性，Ki67、CK19、CEA陽性。臨床及影像排除消化道及胰腺病灶，結合闌尾腺癌術后病史，診斷甲狀腺轉移性腺癌(圖1B)。3個月前發現右頸部多個腫物，逐漸增大，遂就診于我院肝膽外科，查體：中度硬、邊界清楚、活動度好、無壓痛，最大者直徑1.5 cm。PET-CT示：雙肺、胸膜、肝臟、腹膜、左側股骨髓腔轉移；右側頸部、右側鎖骨上窩、左肺門及縱膈內多發淋巴結腫大，考慮淋巴結轉移(圖2)；基因檢測提示：Kras第二外顯子突變，Kras為突變型，Braf基因無突變。遂行右頸部淋巴結切除術，術后病理示：右頸淋巴結轉移性腺癌，免疫組化染色結果：TG(-)、TTF-1(-)、Napsin A(-)、CK19(+)、CK7(-)、CK20(部分+)、CEA(+)、CA125(-)、ER(-)、PR(-)、CA19-9(部分+)、Ki67(+++)。結合闌尾粘液腺癌病理，病理診斷為右頸淋巴結轉移性腺癌(圖1C)。術后于我院腫瘤科開始口服卡培他濱，具體計量：1600 mg/m2，分兩次口服，d 1～14,21 d為1個周期。同時應用華蟾素10 ml，以5%葡萄糖注射液500 ml為溶媒，靜脈輸液，1次/d，連用7 d，間隔1～2 d。共治療4個周期，2個周期療效評價為疾病穩定SD，后患者因卡培他濱藥物導致惡心而停止治療，繼而失訪。

圖1 不同組織鏡下病理學形態(HE×200)

A.闌尾粘液腺癌;B.甲狀腺轉移腺癌;C.淋巴結轉移腺癌鏡下病理形態;箭頭所指為異型細胞，細胞異型性明顯，核大，深染，核分裂象可見

圖2 肝臟轉移性腺癌PET/CT影像圖像

A.CT影像：箭頭所指為肝臟類圓形略低密度影，直徑為1.3 cm；B.PET影像：箭頭所指為放射性攝取增高，最大SUV值為6.6

2 討論

2.1 原發性闌尾腺癌分型和診斷 闌尾原發惡性腫瘤可分為類癌、腺癌和囊性腫瘤三類。原發性闌尾腺癌(primary appendiceal adenocarcinoma，PAA)是一種罕見的闌尾疾病，最早報道于1882年[1]，有文獻報道發病率為每年每1000 000人0.12例[2]。PAA分為：結腸型和粘液性兩種亞型。闌尾粘液性腺癌主要臨床表現為右下腹疼痛和右下腹包塊，其病理機制為闌尾管腔狹小，僅0.5 cm左右，腫瘤很容易致闌尾管腔狹窄，腔內分泌物排出受阻，粘液積聚，腔內壓力增高，引起右下腹脹痛不適，腫瘤增長或與周圍組織粘連后形成包塊。由于該病無其他特殊臨床癥狀及體征，難于診斷，臨床常被誤診為急慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、腹盆腔囊腫占位、卵巢癌等或其他疾病，需要術中病理檢查明確診斷[3-7]。

2.2 PPA轉移途徑 闌尾腺癌容易發生腔內種植轉移，種植灶生長迅速，并向腹腔內分泌粘液進行播散，報道闌尾腺癌血行及淋巴結轉移較少見。筆者認為闌尾壁有豐富的淋巴組織，闌尾動脈起于回結腸動脈或其分支盲腸前后動脈，闌尾靜脈與動脈伴行，經回結腸靜脈、腸系膜上靜脈匯入門靜脈，容易出現淋巴結、肝臟轉移。

2.3 PPA全身多發轉移的治療 闌尾腺癌好發于闌尾根部，易向回盲部及結腸浸潤，對化療及放療均不敏感，故多數學者主張一旦確診即行右半結腸切除術[8]。腺癌發病年齡較大，對治療有很大受限，需要個體化選擇治療藥物。結合本病例中老年女性原發闌尾粘液腺癌術后，先后發生甲狀腺、雙肺、胸膜、肝臟、腹膜、左側股骨髓腔轉移,右側頸部、右側鎖骨上窩、左肺門及縱膈內多發淋巴結腫大，考慮淋巴結轉移?？紤]到本例闌尾腫瘤屬于腺癌，與結直腸密切相關，且甲狀腺病灶及淋巴結病灶均支持轉移性腺癌，行Kras基因檢測，為突變型，故靶向治療無效?；颊咭堰M入腫瘤晚期、全身轉移。根據美國國家綜合癌癥網指南，闌尾腫瘤可按消化道結腸癌治療指南進行全身化學治療，氟尿嘧啶類化療藥物對消化道腫瘤是首選。由于患者年齡較大，體質較弱，卡氏行為狀態評分：70分，故應選擇耐受性好、毒副作用相對小的口服化療藥物卡培他濱，該藥為氟尿嘧啶氨甲酸酯，口服后迅速吸收，經腸黏膜吸收進入肝臟，在肝臟和腫瘤組織中胞苷脫氨酶和胸腺嘧啶磷酸化酶作用下轉化為5-氟尿嘧啶(5-FU)，進而起到抗腫瘤的作用。根據已有文獻及研究報道，華蟾素提取物具有細胞毒性作用，從而起到抗腫瘤作用，尤其對于消化道腫瘤，如肝癌、胃癌、結腸癌等[9-12]。其抗腫瘤機制包括：抑制腫瘤細胞DNA和RNA生物合成、抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞分化凋亡、抑制腫瘤血管生成、提高機體免疫力等[9-11]。既往研究通過臨床病例觀察得到，晚期消化道腫瘤華蟾素聯合卡培他濱改善近期療效、生活質量、緩解疼痛較單用卡培他濱組均有好的效果,說明華蟾素注射液既能抑制腫瘤生長，又能改善化療不良反應，提高晚期消化道腫瘤患者生活質量，兩藥聯合治療晚期消化道腫瘤是一種可選擇的方法[12-17]。本病例經綜合考慮，決定化療同時給予華蟾素中藥抗腫瘤治療，取得較好的效果。經聯合治療2周期后，患者無明顯不適臨床癥狀，查體：觸診頸部腫大的淋巴結未見明顯增長，復查腹部CT轉移瘤未見明顯變化，根據RECIST療效評價標準，療效評價為SD，目前該方案有效，提示該方案可能是治療晚期轉移性闌尾腺癌有效方法，但其應用還需要臨床隨機對照研究及長期預后隨訪的支持。

闌尾粘液腺癌國際上發病率不低，但在國內報道較少，本病例報道闌尾粘液腺癌、全身多發轉移，給予5-FU類口服藥物聯合中藥華蟾素注射液治療具有一定的療效和潛在的臨床指導意義，但受樣本數量限制，還需進一步擴大臨床樣本、完善預后隨訪進行觀察驗證。

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重大慢性非傳染性疾病機制研究與臨床轉化醫學技術(2012225019)；重大新藥創制(2012zx09303-016)

110016 沈陽，遼寧中醫藥大學第一臨床學院(朱歡歡)；110016 沈陽，沈陽軍區總醫院全軍腫瘤診治中心腫瘤科(張冠中、韓濤、孫慶慶、葛亞楠、謝曉冬)

謝曉冬，E-mail：178417572@qq.com

R735.36

B

2095-140X(2015)03-0111-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.027

2014-10-19 修回時間：2015-01-06)

*為共同第一作者