經口氣管插管機械通氣病人3種口腔護理方法的臨床效果比較

林小清，熊小蘭，沈碧強，陳秋波

機械通氣是搶救伴有呼吸功能障礙、危重病人的重要措施，約28.7%的機械通氣病人出現呼吸機相關性肺 炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）［1］。VAP的發生不但延長病人住院時間，增加經濟負擔，甚至可危及生命。經口氣管插管行機械通氣病人口腔的衛生狀況、口咽部定植菌數量與VAP的發生息息相關［2，3］。積極有效的口腔護理干預可以有效抑制牙菌斑形成，減少口咽部定植菌數量，對預防VAP的發生有積極的意義［3，4］。對機械通氣病人口腔護理方法較多，目前仍無統一標準，提高口腔護理質量也是當前國內外研究學者關注的重點。鑒于此，本課題組觀察對比3種經口氣管插管行機械通氣病人口腔護理方法的效果，旨在更好地維持病人良好的口腔衛生狀況，降低機械通氣的并發癥。現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月—2014年9月在本院ICU住院經口氣管插管機械通氣病人118例。納入標準：①年齡21歲～73歲，性別不限；②經口氣管插管機械通氣；③家屬簽署知情同意書。排除標準：①不符合上述納入標準；②入院前有口腔或肺部感染性疾病。本研究經過我院醫學倫理委員會同意。入選118例，男71例，女47例；年齡21歲～73歲；神經系統疾病21例，心血管系統疾病15例，手術后69例，其他13例。將118例病人隨機分為復方氯己定組（38例）、負壓吸引牙刷組（40例）和氯己定負壓牙刷組（40例）。3組病人的性別、年齡、病種、意識狀況及急性生理和慢性健康狀況評估－Ⅱ（APACHE－Ⅱ）評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 口腔護理方法 3組口腔護理前均由經過心理培訓的護士對清醒病人做好操作前的解釋工作，穩定病人情緒；對煩躁病人請示主管醫生給予適當鎮靜，確保病人能夠配合，充分吸凈病人氣管、鼻腔及口腔內分泌物。將床頭抬高30°，然后將病人頭偏向一側。記錄導管至門齒的刻度，用氣囊測壓器測量氣管導管氣囊的壓力，壓力保持在25cmH2O（1cmH2O＝0.098 kPa），以保證氣囊與氣管壁密封。由兩名護士合作，先解除固定的系帶，一名護士負責固定氣管導管和病人的頭部。另一名護士將牙墊及導管移至牙墊靠近口角一側，進行一側口腔護理后，將干凈牙墊置于清洗一側，取出臟牙墊，膠布固定干凈牙墊及導管，移至對側，再進行另一側口腔護理，操作完畢更換系帶并固定。不同組別的病人采用以下不同的方法進行口腔護理。①復方氯己定組：護士用止血鉗、無菌鑷子將浸有復方氯己定含漱液（深圳南粵藥業有限公司提供，批號：H10920104）的棉球擰至不滴水，然后用彎血管鉗夾緊棉球，依次擦洗病人的口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎，每日2次。②負壓吸引牙刷組：由1名護士左手持裝有生理鹽水的注射器30mL～50mL，右手持負壓吸引牙刷（牙刷一端接負壓），從上至下，從后往前，按牙齒外、內、咬合面及舌面、上顎依次刷洗，一邊沖洗一邊刷牙及吸引，將口腔內液體吸凈，直至吸出液澄清為止，吸力調節在負壓0.04mPa～0.05mPa之間，每日2次。③氯己定負壓牙刷組：采用復方氯己定含漱液聯合負壓吸引牙刷刷牙的方法，漱口液為復方氯己定含漱液，方法同負壓吸引牙刷組，每日2次。

1.3 療效觀察指標及判定標準 ①口腔異味評價：評價插管后第3天3組病人的口腔狀況。于口腔護理前，由一名護士與病人面對面，距離約為10cm，檢查護士通過聞診判斷病人口腔有無異味。②口腔黏膜評價：用手電筒觀察口腔黏膜，注意有無充血水腫、糜爛潰瘍。③臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score CPIS）［4］：記錄3組病人入院第1天、第3天CPIS，包括以下7項內容：體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況、氣管吸取物培養，最高評分為12分。

1.4 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件，組間比較采用方差分析及q檢驗、行×列χ2分析及χ2分割法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病人插管后第3天的口腔狀況 插管后第3天，氯己定負壓牙刷組病人口腔異味的發生率均明顯低于復方氯己定組和負壓吸引牙刷組（P＜0.05），而復方氯己定組和負壓吸引牙刷組差異無統計學意義（P＞0.05）；3組病人口腔黏膜充血水腫、黏膜糜爛潰瘍的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組病人插管后第3天的口腔狀況比較 例（%）

2.2 3組CPIS評分 3組病人入院第1天CPIS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。入院第3天，氯己定負壓牙刷組CPIS評分明顯低于復方氯己定組和負壓吸引牙刷組（q值分別為4.5 3 2，3.9 8 4，均P＜0.01）。負壓吸引牙刷組入院第3天CPIS評分較入院第1天高（P＜0.05）。見表2。

表2 3組病人入院第1天、第3天CPIS評分比較（±s） 分

表2 3組病人入院第1天、第3天CPIS評分比較（±s） 分

組別 例數 入院第1天 入院第3天38 3.21±0.91 3.84±0.95負壓吸引牙刷組 40 3.1 5±0.98 3.75±0.95氯己定負壓牙刷組 40 3.13±0.92 3.16±0.91 F值 0.769 6.復方氯己定組144 P 0.927 0.003

3 討論

3.1 機械通氣病人口腔護理的必要性 正常人體的口腔中經常存有大量的正常、致病菌群，口腔內的溫度、濕度和食物殘渣是微生物生長和繁殖的溫室，日常飲水、刷牙及漱口活動可保持良好的口腔衛生狀況，達到減少口腔內細菌、預防口腔感染和呼吸系統疾病的目的［5，6］。意識障礙、危重病人機體的防御功能低下且經口氣管插管破壞了病人咽喉部的正常生理屏障：氣管插管的侵襲性操作及氣管插管、牙墊的摩擦易造成口腔黏膜局部潰瘍、糜爛；插管后病人口腔長期處于持續性開放狀態，口腔黏膜變干燥，失去正常的潤滑和清潔作用［6］，口腔分泌物不能咽下，存留在口腔的分泌物順著氣管插管，通過插管氣囊皺褶進入下呼吸道；大量抗生素的應用導致菌群失調，促使口腔內細菌大量繁殖，增加了口腔細菌感染的風險［7］。研究發現氣管插管后病人口腔牙菌斑評分及細菌數量隨著插管時間的延長而升高［8］，而口咽部定植菌誤吸是VAP發生的重要機制。

3.2 3種口腔護理方法的臨床效果分析 不同的護理方式、護理頻次及護理液是影響口腔細菌定植的重要因素［9］。CPIS評分是一項綜合了臨床表現、影像學和微生物學標準來評估感染嚴重程度，可預測病人使用抗生素時應該是調整或者停止的評分系統，對臨床抗生素的使用起指導作用。本研究結果顯示：插管后第3天，氯己定負壓牙刷組病人口腔異味的發生率最低（P＜0.05）；3組入院第1天CPIS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；入院第3天，氯己定負壓牙刷組CPIS評分最低（P＜0.05），負壓吸引牙刷組入院第3天CPIS評分較入院第1天高（P＜0.05）。提示采用復方氯己定含漱液聯合負壓吸引牙刷刷牙法可使機械通氣病人的口腔處于良好的衛生狀況。主要原因在于：棉球擦洗法無法清除病人的牙縫及頰黏膜皺襞處等死角部位的污垢。而沖洗液不斷地振蕩、沖擊，負壓牙刷刷洗及同時吸引可使寄居或附著于口腔黏膜、舌、牙縫中的微生物脫落而隨沖洗液被刷掉、吸走［10］。生理鹽水雖最適合人體，在進行反復口腔沖洗時對人體無刺激，但其不能改變病人口腔的pH值，且對病原微生物無殺菌、抑菌作用。經口氣管插管機械通氣病人呼吸道及口咽部的致病菌種類復雜，混合感染幾率高，選擇性使用抗菌藥物和/或消毒劑可減少病原微生物定植，對預防口腔感染及 VAP有積極意義［11，12］。復方氯己定含漱液可通過改變細菌胞漿膜通透性而起到殺菌作用，對導致VAP常見的細菌包括革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌等具有較強的抵制作用［13］。

3.3 采用氯己定含漱液及負壓牙刷口腔護理的注意事項 采用氯己定含漱液及負壓牙刷口腔護理時應注意：①為保證護理質量，操作時必須有一位工作經驗豐富的護士在旁邊進行指導；②負壓牙刷的外形應較小，刷毛軟硬適中，表面光滑，刷牙過程中動作輕柔；③使用氯己定棉球刷洗時，一次只能夾取一個棉球，棉球不能過濕，切忌遺留在病人口腔內。

4 小結

本研究結果顯示，采用復方氯己定含漱液沖洗、負壓牙刷刷牙及同時負壓吸引的口腔護理，可使機械通氣病人的口腔維持良好的衛生狀況，對預防肺部感染有積極的臨床意義，值得臨床推廣。

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