不同灌洗液溫度對前列腺電切術病人影響的系統評價及Meta分析

趙 梨

前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙性疾病的主要原因并已成為目前泌尿外科臨床診療中最常見的疾病之一，其龐大的人群及高昂的醫療費用已經成為一種社會問題。隨著我國社會人口老齡化的到來，前列腺增生的發病率逐年增高，經尿道前列腺電切術是手術治療前列腺增生的首選方式，其具有創傷小、安全、手術時間短、術后恢復快等優點，但術中需用等滲灌洗液沖洗膀胱，一方面會導致前列腺電切綜合征；另一方面，會嚴重影響病人體溫、血壓、心率波動，增加術中寒顫發生率。本研究通過研究不同溫度灌洗液沖洗膀胱，觀察灌洗液對前列腺電切病人術中體溫、血壓、心率波動、寒顫發生率的比較進行系統評價，最終得出相對科學、客觀的結論，以指導護理人員的護理實踐。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 納入標準 ①隨機對照實驗；②具備手術指證的前列腺增生病人并行經尿道前列腺電切術；③有原始數據的文獻，具有分析中所需要的數據；④對照組灌洗液為室溫，試驗組灌洗液為加溫至37℃。

1.1.2 排除標準 ①非隨機對照研究；②文摘綜述、講座和述評類文獻；③無法獲得原文或準確提取數據的研究；④使用其他保溫措施；⑤對每個研究進行復習并進行質量評估，對重復報告、研究質量差、信息少或數據不完整而無法利用的文獻進行剔除。

1.2 文獻檢索及納入研究的文獻質量評價

1.2.1 文獻檢索方法及步驟 以“irrigation fluid”“prostate transurethral surgery”為關鍵詞，利用計算機檢索PubMed和Cochrane library數據庫。以灌洗液和前列腺手術為關鍵詞，利用計算機檢索中國知網、重慶維普資訊以及萬方數據庫。檢索時間從2000年—2013年。

1.2.2 文獻篩選 由兩名研究者獨立閱讀所獲得的文獻，以確定是否符合納入標準。①通過閱讀標題、作者、摘要，剔除重復的和明顯不相關的文獻；②閱讀全文，剔除不符合納入標準的文獻；③聯系作者獲得缺失的數據；④確定最終的納入文獻。

1.2.3 納入研究的質量評價 參考Cochrane協作網評估標準，計算Jadad得分。Jadad評分量表［1］滿分為5分，0分～2分為低質量研究，3分～5分為高質量研究。評分方法：①隨機分組序列的產生方法，通過計算機產生的隨機序列或隨機數字表產生的序列，得2分；試驗提到隨機分配，但產生隨機序列的方法未予說明，得1分；采用交替分配病例的方法，如入院順序、出生日期單雙數，得0分。②描述了實施雙盲的具體方法并且被認為是恰當的，得2分；試驗僅提及采用雙盲法，得1分；試驗提及采用雙盲，但方法不恰當，得0分。③對退出與失訪的病例數和退出理由進行了詳細的描述，得1分；沒有提到退出與失訪，得0分。針對每一個條目做出“是”“否”的判斷，如有分歧，則通過討論達成一致解決。

1.3 統計學分析 采用Cochrane協作網專門制作的專用軟件RevMan4.2完成Meta分析。在進行Meta分析前首先要做異質性檢驗，判定各研究之間是否存在異質性。據檢驗結果選擇統計模型，如存在異質性，使用隨機效應模型，反之使用固定效應模型。二分類變量采用相對危險度（RR），計量資料采用加權均方差（WMD）表示，并分別計算95%可信區間（CI），根據Z值得到該統計量的概率P值，若P≤0.05，表明多個研究的合并統計量有統計學意義；若P＞0.05，表明多個研究的合并統計量沒有統計學意義。敏感性分析可對相同資料分別進行固定效應模型分析和隨機效應模型分析，再比較其結果，以此反映研究結果的穩定性。Review Manager 4.2軟件中的“倒漏斗圖”以1/SE為縱坐標，OR值為橫坐標作圖，在沒有發表偏倚的情況下，圖形呈現對稱的倒漏斗狀；反之，就會出現圖形缺角。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略，共查到相關中文文獻57篇、英文文獻23篇。經過閱讀全文，根據文獻的納入及排除標準，共納入符合條件的中文文獻10篇［2－11］。在10篇入選文獻中均描述了不同溫度灌洗液對病人體溫的影響；5項研究描述了兩組平均動脈壓（MAP）的變化；5項描述了兩組心率的變化；3項研究描述了兩組寒戰發生率。使用Jadad評分表對10篇文獻進行質量評價，其中6篇為高質量研究，4篇為低質量研究。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 不同溫度灌洗液對病人體溫的影響 納入的10項研究報告了812例，其中加溫組407例，室溫組405例。Meta分析結果見圖1。

圖1 加溫組和室溫組灌洗液對病人體溫的影響

用Meta分析對相關研究數據進行處理，10項研究的95%可信區間橫線均落在無效豎線的右側，表明所有研究均認為加溫組與室溫組的術后溫度均數有差別，異質性檢驗χ2＝13.70，P＝0.13，說明各研究間具有同質性，所以采用固定效應模型。加權均方差為0.22，其95%可信區間為（0.19，0.25）。合并效應量的檢驗，Z＝14.45，P＜0.01，說明經過對10篇文獻數據的Meta分析，加溫組和室溫組灌洗液對病人術后體溫的影響差異有統計學意義。

從漏斗圖看，各散點未發現明顯不對稱，基本成一個倒置的漏斗形，但由于納入文獻較少，故漏斗圖的結果只作參考，仍懷疑有發表偏倚存在的可能性。

2.2.2 不同溫度灌洗液對病人MAP的影響 納入的5項研究報告了463例，其中加溫組230例，室溫組233例。Meta分析結果見圖2。

圖2 加溫組和室溫組灌洗液對病人MAP的影響

5項研究異質性檢驗，χ2＝25.72，P＜0.01，說明各研究間存在異質性，所以采用隨機效應模型。加權均方差為5.10，其95%可信區間為（0.12，10.07），合并效應量的檢驗，Z＝2.01，P＝0.04（P＜0.05），說明經過對5篇文獻數據的Meta分析，加溫組和室溫組灌洗液對病人術后MAP影響差異有統計學意義。

2.2.3 不同溫度灌洗液對病人心率的影響 納入的5項研究報告了463例，其中加溫組230例，室溫組233例。Meta分析結果見圖3。

圖3 加溫組和室溫組灌洗液對病人心率的影響

5項研究的異質性檢驗，χ2＝46.91，P＜0.01，說明各研究間存在異質性，所以采用隨機效應模型。加權均方差為2.35，其95%可信區間為（－3.24，7.93）。合并效應量的檢驗，Z＝0.82，P＝0.41（P＞0.05），說明經過對5篇文獻數據的Meta分析，加溫組和室溫組灌洗液對病人術后心率的影響差異無統計學意義。

2.2.4 不同溫度灌洗液對病人寒顫發生率的影響納入的3項研究報告了240例，其中加溫組120例，室溫組120例。Meta分析結果見圖4。

圖4 加溫組和室溫組灌洗液對病人術中寒顫發生率的影響

3項研究的95%可信區間橫線均落在無效豎線的左側，表明所有研究均認為加溫組與室溫組的術中寒顫有差別，異質性檢驗，χ2＝5.78，P＝0.06，說明各研究間具有同質性，所以采用固定效應模型。加權均方差為0.20，其95%可信區間為（0.12，0.33）。合并效應量的檢驗，Z＝6.19，P＜0.01，說明經過對3篇文獻數據的Meta分析，加溫組和室溫組灌洗液對病人術中寒顫的影響有統計學意義。

3 討論

Meta分析是指用統計學方法對收集的多個研究資料進行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題。其優點是通過增大樣本含量來增加結論的可信度，解決研究結果的不一致性。Meta分析是對同一課題的多項獨立研究的結果進行系統的、定量的綜合性分析。它是文獻的量化綜述，是以同一課題的多項獨立研究的結果為研究對象，在嚴格設計的基礎上，運用適當的統計學方法對多個研究結果進行系統、客觀、定量的綜合分析。近20年來該方法得到了廣泛運用。本研究評價不同溫度灌洗液對前列腺電切手術相關危險因素間的聯系及聯系的強度，目的使分析結果（合并OR值及其95%CI）具有更好的代表性［12，13］。

本研究結果顯示，前列腺電切術病人手術結束時的體溫、術中MAP、術中寒顫發生均與灌洗液的溫度有關，而心率則與灌洗液的溫度無關。據文獻報道，經尿道前列腺電切病人術后低體溫的發生率為60%～8 5%；美國每年有2 600萬例手術，有1 5 0 0萬例～2 000萬例病人發生低體溫。由此而產生的諸如凝血功能障礙、心臟功能異常及機體對傷口感染抵抗力降低、術中及術后躁動、寒顫等并發癥影響術后病人康復過程。本研究結果提示，術中使用加溫至37℃的灌洗液能使病人的體溫、MAP接近正常值，使術中寒顫的發生率大大減少，使得術后病人能盡快恢復正常狀態，大大降低了病人的前列腺電切手術的風險。

本次研究合并分析的文獻為近10多年來國內研究并公開發表的文獻。檢索文獻時發現有些報告研究的形式不規范、不完整，缺少有力的數據，這在一定程度上給本次研究資料收集和利用造成困難，有較多的研究結果無法利用而不得不舍棄，造成信息量的丟失。

總之，Meta分析結果顯示不同溫度灌洗液對前列腺電切手術相關危險因素間的強度，表明前列腺手術中并發癥與灌洗液的溫度顯著相關。提示溫灌洗液有助于控制前列腺電切手術并發癥的發生率。

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