持續性腎臟替代治療體外循環堵塞相關因素分析

宋 利，符 霞，全梓林，陳新紅，彭銀燕，陳 誠，崔冬梅，梁馨苓

隨著國家經濟的發展和居民生活水平提高，腎臟疾病的發病率與患病率逐年升高，嚴重威脅人們的健康［1］。 持 續 性 腎 臟 替 代 治 療 （continuous renal replacement therapy，CRRT）是腎臟疾病的一種重要治療方式［2］。近30年來CRRT已廣泛應用于全身過度炎癥反應（如嚴重創傷、重癥急性胰腺炎等）、膿毒血癥、多臟器功能衰竭等非腎臟類危重癥病人的救治［3］。體外循環堵塞是CRRT治療常見的并發癥，不僅嚴重影響治療目標的完成，導致病人失血，還會增加病人的經濟負擔，增加護理工作量［4］。由于持續性腎臟替代治療持續時間長，引起體外循環堵塞的因素較多，各因素間存在相互作用，從而導致CRRT治療過程中體外循環堵塞的發生率較高［5，6］。本研究對302例行CRRT治療病人的臨床資料進行回顧性分析，旨在找出體外循環堵塞的主要影響因素，對臨床護理決策提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2011年1月—2014年1月在廣東省人民醫院首次行CRRT治療24h的病人302例。排除年齡小于18歲，治療時間不足24h和資料不全的病人。

1.2 CRRT治療方法 所有病人均采用Aquarius床邊血濾機（Baxter，美國），血濾器采用 FA－190U（Nipro，日本，三醋酸纖維膜）或FX60（Fresenius，德國，聚砜膜），治療模式采用CVVH，置換液速度2 000mL/h（前后稀釋比1∶1），血流量150mL/min～200mL/min，血管通路均采用頸內靜脈或股靜脈臨時留置雙腔管（12Fr，Quinton，美國）。根據病人凝血指標和出血傾向采用低分子肝素（克賽）抗凝或無抗凝方式治療。置換液配方采用生理鹽水2 000mL，無菌注射用水600 mL，5%氯化鈣注射液18mL，10%氯化鉀注射液8 mL，25%硫酸鎂注射液2mL（CRRT機器輸入）和5%碳酸氫鈉注射液100mL/h（外周靜脈輸入），配制置換液最終濃度：鈉離子140mmol/L，鉀離子3.9 mmol/L，鈣離子2.2mmol/L，鎂離子0.75mmol/L，碳酸氫根28mmol/L。

1.3 收集數據 收集病人一般人口學資料、疾病診斷；CRRT治療前采集動脈血氣分析（血氣機采用GEM Premiere 4000）、生化指標、血常規、凝血指標標本并進行檢測；CRRT治療前監測病人平均動脈壓；透析中了解病人應用透析膜類型以及血液透析雙腔管血流量是否順暢（血流量小于150mL/min且經常通路壓力報警導致血泵停止［7］），治療中是否使用血制品，肝素使用劑量和體外循環使用時間。

1.4 觀察指標 CRRT治療24h是否發生體外循環堵塞跨膜壓（TMP）持續大于300mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、靜脈壓大于350mmHg、持續性血液凈化治療機持續報警無法繼續工作，需要回血重新更換管路或濾器［8，9］。

1.5 統計學方法 統計軟件使用SPSS 17.0軟件分析包進行分析。計數資料組間比較采用Kaplan－Meier生存分析［8］；計量資料進行正態性檢驗，正態性的計量資料表示為均數±標準差（±s），非正態性的計量資料表示為中位數±標準差，組間比較采用t檢驗。以24hCRRT是否發生體外循環堵塞分組進行組間單因素分析，相關性分析Spearman相關系數≥0.6時選擇臨床意義更重要且單因素分析P＜0.1的潛在影響因素進入Cox比例危險率模型進行多因素分析［10］。結果表示為相對危險度（HR）和95%置信區間（confidence intervals，CI），P＜0.05為差異有統計學意義。生存曲線采用Kaplan－Meier生存分析。

2 結果

2.1 CRRT治療病人一般人口學特征描述 符合入選條件的病人302例，體外循環發生堵塞188例（62.3%），使用時間15.5h±1.6h。其中使用低分子肝素抗凝組122例，體外循環發生堵塞72例（59.0%）；無肝素抗凝組180例，體外循環發生堵塞116例（64.4%），兩組差異無統計學意義（P＝0.340）。病人年齡56.8歲±16.6歲；男218例（72.2%）；原發病包括心臟疾病179例（59.3%），肺部感染62例（20.5%），膿毒血癥32例（10.6%），腫瘤9例（3.0%），腦血管疾病7例（2.3%），肝臟疾病4例（1.3%），其他9例（3.0%）。

2.2 24h體外循環堵塞組與未堵塞組單因素分析單因素分析顯示：21個潛在影響因素與24h體外循環發生堵塞相關，P＜0.1，分別為肌酐（入院時和透析前）、CRRT超濾速度、平均動脈壓、血紅蛋白、血小板計數、紅細胞壓積、凝血指標［活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝 血 酶 原 時 間 （PT）、凝 血 酶 原 活 動 度（PTA）、國際標準化比值（INR）］、肝功酶［天門冬酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）］、動脈血氣二氧化碳分壓、血乳酸、血鉀、血鈣、病人性別、血液透析雙腔管血流量是否順暢、輸血制品、抗凝方式，詳見表1、表2。相關性分析顯示：APTT與PT、AST與ALT、血紅蛋白與紅細胞壓積、入院時肌酐與透析前肌酐、血小板計數與輸血制品Spearman相關系數≥0.6，P＜0.05。

表1 CRRT體外循環24h堵塞相關因素單因素分析

表2 CRRT體外循環24h堵塞相關因素單因素Kaplan－Meier生存分析

2.3 Cox比例危險率模型多因素分析 將16個潛在影響因素選入Cox比例危險率模型進行多因素分析顯示：7個獨立影響因素與24h體外循環堵塞顯著相關，詳見表3。

表3 CRRT體外循環24h堵塞相關因素Cox比例危險模型多因素分析

3 討論

體外循環堵塞是導致CRRT治療終止最常見原因之一［11］。引起CRRT治療體外循環堵塞的因素較多，各因素間存在相互作用，從而導致CRRT治療過程中體外循環堵塞的發生率較高［5，6］。

3.1 抗凝方式對CRRT體外循環使用時間的影響低分子肝素抗凝和無抗凝治療是目前CRRT治療最常見的抗凝方式［12］，血濾器堵塞率較高［13，14］，本研究顯示24hCRRT體外循環堵塞率62.3%，其中低分子肝素組為59.0%，無抗凝組為64.4%，兩組比較無統計學意義（P＝0.340）。但使用低分子肝素能顯著延長體外循環使用時間，低分子肝素組為19.0h±2.4 h，無抗凝組為11.0h±2.5h，兩組比較差異有統計學意義（P＝0.030）。Uchino等［15，16］研究也表明，使用低分子肝素抗凝能顯著增加血濾器使用時間，與本研究結果相似。但低分子肝素抗凝可能增加病人出血風險［17，18］，臨床用藥前需要評估病人出血傾向，給病人吸痰或處理二便時要注意是否有出血，如果有異常需要及時與醫生溝通，調整抗凝方案。

低分子肝素主要通過抑制Ⅹa因子活性達到較強的抗血栓作用［19］，監測費用較為昂貴［20］，活化部分凝血活酶時間只能間接反映低分子肝素抗凝的效果。本研究表明活化部分凝血活酶時間每延長10s，CRRT體外循環堵塞風險下降16%。van de Wetering等［21］研究顯示，使用低分子肝素維持病人活化部分凝血活酶時間達到45s～55s能顯著延長CRRT體外循環使用時間。Monchi等［22］報道，肝素抗凝維持活化部分凝血活酶時間60s～80sCRRT體外循環使用中位時間40h。CRRT治療與護理中注意監測病人凝血指標和出血傾向，對無抗凝禁忌證的病人建議采用必要的、低劑量抗凝藥物，以維持CRRT體外循環順利運行，保證治療目標的實現。

3.2 血管通路功能對CRRT體外循環使用時間的影響 血管通路建立及其功能是CRRT能否順利進行的基礎與保證［5］。血液透析臨時雙腔置管是常見的血管通路類型之一，但血流量差也是其常見并發癥［23］，引起原因有：血液透析雙腔管放置位置不合適或導管型號過小［24］，病人翻身或咳嗽等引起血管收縮、移位和管口吸壁等。本研究顯示，血液透析雙腔管血流量差時體外循環堵塞率是流量好時的1.558倍。Kim等［25］研究表明，血液透析雙腔管血流量不足時常常引起CRRT機血泵停止，需要護士給予復位操作重新啟動血泵。當停泵時間超過3min會出現管路中不可逆轉的血液凝集，這一過程增加了體外循環堵塞的危險［26］。在臨床工作中要及時發現并迅速處理引起CRRT機停泵的報警，將堵管風險降到最低。Baldwin等［23］研究表明，CRRT治療中血流量欠佳與濾器使用時間顯著相關。CRRT治療中做好血管通路的維護與護理，不僅能減少因血流量欠佳引起CRRT機頻繁報警的發生，還能降低體外循環堵塞的風險，保證CRRT順利運行。

3.3 血小板計數對CRRT體外循環使用時間的影響本研究發現血小板計數是體外循環堵塞的重要因素，血小板計數每增加100×109/L，體外循環堵塞風險增加20%。de Pont等［27］研究顯示，血小板過高時CRRT體外循環堵塞的幾率增加，需要的肝素劑量明顯增加。Ramesh等［28］認為，CRRT治療中輸注血小板不會增加堵管風險，因為這部分病人血小板計數較低且存在嚴重的凝血功能障礙。本研究也顯示輸血小板組體外循環使用時間顯著長于未輸血小板組（P＝0.022），見表3。CRRT治療前，護理人員要常規評估病人血小板計數，當出現血小板明顯下降時，要及時與醫生溝通，尋找原因并及時調整抗凝方案，使用對血小板消耗較少的三醋酸纖維膜血濾器［29］。引起血小板下降常見的原因有：肝素誘導血小板減少癥［30］、病人自身病情變化引起血小板消耗［31］、CRRT堵管對血小板的影響。

3.4 超濾速度對CRRT體外循環使用時間的影響超濾速度過快會引起血液經過濾器時紅細胞壓積和全血黏滯度增加，使血液經過濾器時阻力不斷增加，造成血液在濾器中容易發生凝血［4，5］。本研究顯示，CRRT超濾速度每增加100mL/h，體外循環堵塞風險增加20%；紅細胞壓積每增加10%，體外循環堵塞風險增加30%。Del Castillo等［7，32，33］研究表明，減慢超濾速度和減少超濾分數可以明顯延長體外循環使用時間。Del Castillo等［7］認為，超濾分數維持在25%不影響溶質的清除，對體外循環使用時間無顯著影響。de Pont等［27］研究顯示，超濾速度過快會明顯增加濾器后血液紅細胞壓積，增加堵塞風險。

3.5 病人病情危重程度對CRRT體外循環使用時間的影響 CRRT治療前的平均動脈壓對24hCRRT體外循環堵塞率有顯著影響，本研究顯示透析前平均動脈壓每增加10mmHg，體外循環堵塞風險增加12%。當平均動脈壓小于60mmHg時，病人存在全身臟器血液灌注不足，如腎臟、肝臟等，本研究顯示平均動脈壓小于60mmHg組與大于等于60mmHg組血乳酸、pH、離子鈣濃度分別為：（6.8±5.6）mmol/L與 （3.3±3.5）mmol/L（P＝0.001）；7.33±0.12與7.37±0.11（P＝0.007）；（1.00±0.14）mmol/L與（1.04±0.17）mmol/L（P＝0.042）。Zhang等［8］的研究結果也表明，當病人伴有酸中毒和低鈣血癥時CRRT體外循環使用時間顯著延長，可能與酸中毒會導致病人凝血功能紊亂有關。Darlington等［34］研究也有相同觀點。枸櫞酸抗凝時主要通過降低血液中離子鈣水平，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，達到抗凝作用［19，35］。CRRT治療過程中護士要密切觀察病人生命體征，當血壓持續下降或酸中毒進行性加重時，需要及時與醫生溝通，下調肝素劑量預防出血。

通過本研究發現CRRT體外循環24h管路堵塞與血液透析雙腔管血流量差、無抗凝CRRT治療、CRRT超濾速度、透析前病人平均動脈壓、血小板計數、紅細胞壓積和活化部分凝血活酶時間顯著相關。了解CRRT體外循環24病人管路堵塞的影響因素不僅能提高護理工作的安全性，還能培養臨床CRRT護理人員的工作預見性，為更好地保證CRRT順利運行提供理論依據。本研究是一個單中心分析，可能存在樣本偏倚，需要將來更大樣本的前瞻性研究的驗證。掌握影響CRRT體外循環堵塞的相關因素，可以更好地維護CRRT體外循環順利進行，保證治療安全提供循證依據。

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