腎病科中醫(yī)臨床護理“障礙性”路徑教學效果研究

汪小冬，徐 鶯，張雅麗

在高等中醫(yī)護理教育的課程體系建立方面，長期以來受生物醫(yī)學模式的影響，在課程體系和教學內(nèi)容設置方面特色少、學科特色不明顯，在應用中醫(yī)護理知識解決問題的能力上還存在較大的空白［1，2］。護理實踐教學是培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際、提高綜合能力、實現(xiàn)知識技能轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)［3，4］，實踐教學質(zhì)量將直接影響護理教學的總體效果和畢業(yè)生的綜合素質(zhì)［5］。如何提高臨床教學質(zhì)量，幫助護生建立臨床護理思維是臨床實踐教學關注的焦點［6］。本課題擬在腎病科針對常見病種開展中醫(yī)臨床護理 “障礙性”路徑教學實踐［7］，通過“教、學、做”一體化的臨床教學，在臨床實踐中不斷提升護生人文關懷意識，強化護生臨床發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的實際動手能力，尤其注重應用中醫(yī)特色的護理技術解決臨床實際問題，提升護生自我價值感，激發(fā)護生自我學習動力。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年5月—2015年5月在我院腎病科實習的護生40人，所有護生均需簽署知情同意書，自愿無償參與到本課題的研究，入選護生根據(jù)入選的先后順序，按SPSS16.0生成的隨機序列號分為試驗組和對照組，各20人。兩組護生的一般資料中性別、學歷、年齡、從事護理的意愿和中醫(yī)護理的興趣差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組護生的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 試驗組臨床帶教老師管理及干預方法

1.2.1.1 腎病“障礙性”路徑教學設計 以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和IgA腎病等常見病種護理過程中的護理需求和護理問題為主線開展路徑教學，主要從入科宣教引導、病情觀察分析與護理、動態(tài)健康指導、中醫(yī)護理技術強化和出院康復計劃制定與指導方面進行教學安排。每位護生根據(jù)其協(xié)助帶教老師所負責的3例～5例病人病情針對性地開展臨床實踐→目標展開→圍繞病人病情展開全程護理工作→教師和學生分角色完成臨床護理工作（在實施護理干預前提醒在干預過程中設置的障礙）、同時解決干預過程中所遇到的障礙→師生共同總結(jié)→實踐問題反饋→保障臨床實習工作正常推進。詳見表2。

表2 腎病“障礙性”路徑教學設計

1.2.1.2 帶教老師培訓 負責實施臨床教學的4名老師均接受了“障礙性”教學教案的撰寫、授課技巧等內(nèi)容的培訓，培養(yǎng)帶教老師運用直接經(jīng)驗，能夠緊密結(jié)合病人病情引導學生在循序漸進的培訓中得到鍛煉成長，讓護生掌握中醫(yī)臨床護理思維，掌握辨證施術、辨證施膳和辨證施教內(nèi)容。帶教老師還需掌握干擾因素的排除以及干預前后相關評價指標收集，完成我科11項中醫(yī)護理技術的規(guī)范性培訓與考核工作。

1.2.1.3 干預周期 干預時間為2個月。

1.2.2 對照組臨床帶教老師管理及干預方法

1.2.2.1 帶教老師培訓 負責實施臨床教學的2名老師均接受情景教學法教案撰寫、授課技巧等內(nèi)容的培訓，培訓帶教老師結(jié)合臨床護理實習大綱和臨床護士職業(yè)能力發(fā)展需要，開展理論和技術規(guī)范化培訓。帶教老師還需掌握干擾因素的排除以及干預前后相關評價指標收集。

1.2.2.2 情景教學法 針對慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和IgA腎病等常見病種護理過程中具體護理問題開展教學情境教學，護生在臨床根據(jù)其協(xié)助帶教老師所負責的3例～5例病人病情開展臨床情景實踐教學→目標展開→圍繞病人護理問題進行教學→帶教老師指導下的護生角色完成臨床護理工作→階段性師生共同總結(jié)→實踐問題反饋→保障臨床實習工作正常推進。

1.2.3 評價方法 采用多維評價方法進行綜合評價：①出科理論知識與?？萍寄芸荚嚕虎诮】抵笇嫘栽u估，主要通過抽查病人，了解健康指導的全面性，評估內(nèi)容包括特殊檢查、飲食、用藥、運動和康復指導5方面的能力，每個項目滿分20分，總分100分；③?？浦R應用能力評價，通過案例分析，評估專科辨證施護、辨證施膳、辨證施術和辨證施教4方面的能力，每項滿分25分，總分100分。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，組間計量資料對比采用t檢驗，組間計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表3、表4）

表3 兩組護生實習后健康指導及?？浦R應用能力評價比較（±s） 分

表3 兩組護生實習后健康指導及?？浦R應用能力評價比較（±s） 分

組別 健康指導專科知識應用能力評價辨證施護 辨證施膳 辨證施術 辨證施教試驗組 17.70±2.53 18.40±1.10 18.45±1.19 16.35±3.18 17.65±3.00 17.15±2.03 19.80±3.44 17.65±2.特殊檢查 飲食 用藥 運動 康復指導32 19.95±2.05對照組 15.80±3.15 16.00±4.92 16.45±5.01 15.00±5.21 15.75±5.21 15.30±5.17 15.30±4.21 15.50±4.28 17.05±1.15 t值 4.446 7.511 5.519 3.563 6.517 3.524 10.685 3.627 8.344 P 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.001 0.000 0.001 0.000

表4 兩組護生實習后理論及操作考試成績比較（±s） 分

表4 兩組護生實習后理論及操作考試成績比較（±s） 分

組別 人數(shù) 理論考試 操作考試試驗組20 84.25±4.41 91.15±4.78對照組 20 77.30±5.94 89.80±5.28 t值 5.863 1.652 P 0.000 0.107

3 討論

3.1 “障礙性”臨床路徑教學有利于建立護生由點到面的護理思維 本研究結(jié)果顯示，兩組護生通過在腎病科的實習，?？评碚撝R成績較入科前均提高，組間比較試驗組護士提高更明顯；在?？撇僮鞣矫?，兩組護生均取得了比較好的成績，差異無統(tǒng)計學意義，可能與出科前的強化練習有關。在出科理論知識和?？撇僮骷夹g考核成績之外，還通過調(diào)查得出兩組護生在健康指導的全面性和連續(xù)性方面存在明顯差異，試驗組護生實施的健康指導護理與病人的治療和護理需要聯(lián)系得更加緊密，能充分考慮腎病科常見病種（慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和腎病綜合征等）病人入院、病情檢查、動態(tài)治療、飲食、用藥、運動和出院后的康復等各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題并進行分析，動態(tài)開展健康指導，讓病人在配合治療和自我康復過程中扮演的角色更加積極。從教學過程中觀察到，試驗組采用的“障礙性”路徑教學能有效地引導護生有目的地開展臨床護理工作，護生在建立了點、面結(jié)合的護理思維之后，實施護理工作的主動性更強，發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力也提升得比較快。有文獻報道，臨床路徑（clinical pathway，CP）教學法的出現(xiàn)為護理實踐教學模式的改革提供了新的方向與思路［8，9］，應用于護理實踐教學中，能幫助護生主動積極地采取探究性學習，在有限的時間內(nèi)提高他們對理論知識和操作技能的掌握，促使其業(yè)務能力得到提升。本課題在實施臨床路徑教學法的基礎上，增加了針對腎臟疾病護理過程中關鍵問題來設置障礙增加印象，正確引導護生實現(xiàn)由點到面的護理思維建立，取得了比較好的效果［10］。

3.2 “障礙性”臨床路徑教學過程中滲透中醫(yī)護理內(nèi)涵，增強護生解決問題的能力 本研究結(jié)果顯示，通過在腎病科2個月的實習，護生的?？浦R應用能力，包括辨證施護、辨證施膳、辨證施術和辨證施教的能力取得了一定程度的提高，試驗組效果優(yōu)于對照組。面對臨床中醫(yī)護理，大部分護生既充滿期望，又心生畏懼，底氣不足，針對護生既想學習中醫(yī)護理又找不準切入點這種現(xiàn)狀，課題組充分發(fā)揮我院腎病科為國家中醫(yī)藥管理局重點?？坪椭攸c學科、中醫(yī)特色鮮明的優(yōu)勢，通過護生在腎病科2個月的短暫實習，以腎病科常見病種的護理關鍵問題為出發(fā)點，如水腫、蛋白尿、血尿、體內(nèi)毒素積累等，尋求以中醫(yī)理論為支撐，從辨證施護、辨證施膳、辨證施術和辨證施教［11，12］四大方面開展臨床護理工作，讓理論知識得到充分應用的同時，通過再學習得到鞏固與拓展。通過臨床護理過程充分發(fā)揮中醫(yī)護理手段的多樣性和針對性，切實提高了中醫(yī)護理效果，激發(fā)了護生解決問題的能力，讓護生充分體驗自身的價值和職業(yè)價值。解決問題的能力是護理學科發(fā)展的至關重要的問題［13，14］，如何培養(yǎng)護生應用專業(yè)理論知識和自我管理能動性解決臨床護理問題的能力，從而實現(xiàn)自我職業(yè)價值是當下急需解決的問題，本課題通過“障礙性”臨床路徑教學滲透中醫(yī)護理內(nèi)涵，增強護生解決問題的能力，在辨證施護、辨證施膳、辨證施術和辨證施教方面對護生形成了有針對性的引導，對護生在今后的工作中汲取中醫(yī)護理手段多樣性和針對性，解決臨床護理問題起到了積極的作用。

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