品管圈應(yīng)用于胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的效果評(píng)價(jià)

尹婭紅，邢小利，鄭秀萍，張淑霞，周晶亮

外科術(shù)后病人早期下床活動(dòng)已經(jīng)是醫(yī)護(hù)共識(shí)，但在實(shí)際落實(shí)過程中存在很多問題，為了明確問題，尋找解決辦法，我們?cè)? 0 1 2年1 2月開展品管圈（quality control circle，QCC）活動(dòng)，以推動(dòng)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取我院普外科2012年12月—2013年2月收治的胃腸道腫瘤病人56例為對(duì)照組，男35例，女21例，年齡56.14歲±16.39歲，胃癌30例，直腸癌26例。對(duì)術(shù)后病人首次下床時(shí)間及影響早期下床活動(dòng)的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查。于2013年2月開始實(shí)施對(duì)策，將2013年3月—5月胃腸道腫瘤住院病人56例作為觀察組，其中男31例，女25例，年齡56.73歲±16.50歲，胃癌37例，直腸癌19例。兩組病人性別、年齡、文化程度、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 成立QCC小組 本著自愿的原則，完成圈員報(bào)名，最后由8名護(hù)理人員組成QCC小組。選出1名領(lǐng)導(dǎo)能力及專業(yè)能力強(qiáng)的主任護(hù)師擔(dān)任圈長，兩位護(hù)士長任輔導(dǎo)員，根據(jù)各圈員的特長和能力進(jìn)行活動(dòng)分工。品管圈命名為探索圈。

2.2 QCC小組的活動(dòng)步驟

2.2.1 選定主題 圈員在中國全文期刊數(shù)據(jù)庫查閱腹部手術(shù)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的相關(guān)文獻(xiàn)，與工作中存在的現(xiàn)狀問題進(jìn)行對(duì)比，最后確立“推動(dòng)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)”為小組成立后的一個(gè)活動(dòng)主題。選題理由是：大量文獻(xiàn)證實(shí)術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠促使胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹，降低肺部并發(fā)癥，促進(jìn)血液循環(huán)，有助于傷口愈合，預(yù)防深靜脈栓塞，預(yù)防精神抑郁，對(duì)縮短手術(shù)恢復(fù)期、縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用、盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用，同時(shí)改變?cè)凶o(hù)理觀念及護(hù)理工作模式，也是積極推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的內(nèi)容之一［1，2］。

2.2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃 通過預(yù)估各步驟所需時(shí)間確立活動(dòng)周期自2012年12月—2013年5月，討論并確定各步驟的活動(dòng)內(nèi)容和負(fù)責(zé)人，以甘特圖繪制活動(dòng)計(jì)劃表。將本次活動(dòng)主題及計(jì)劃上報(bào)護(hù)理部核準(zhǔn)。

2.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查與要因分析

2.2.3.1 組織QCC小組人員會(huì)議 對(duì)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)管理中的人和物進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖（見圖1），明確術(shù)后早期下床活動(dòng)的可能影響因素。確定檢查內(nèi)容包括病人性別、年齡、手術(shù)名稱、術(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)間、影響術(shù)后早期下床的相關(guān)因素（生命體征不穩(wěn)定、疼痛、輸液量太多、胃腸減壓、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、知識(shí)缺乏、術(shù)前術(shù)后告知、活動(dòng)協(xié)助等）。

圖1 影響胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的要因分析圖

2.2.3.2 現(xiàn)狀分析 運(yùn)用查檢表對(duì)我科室2012年12月—2013年2月收治的胃腸道腫瘤病人術(shù)后下床活動(dòng)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示：56例病人術(shù)后首次下床時(shí)間為74.58h±34.64h，其中＞72h16例，占28.6%。

2.2.3.3 分析影響術(shù)后早期下床活動(dòng)的因素 分析影響病人術(shù)后早期下床的各種因素，排除與術(shù)后早期下床關(guān)系不密切因素，確定要因：護(hù)士不清楚腹部手術(shù)后具體下床時(shí)間、護(hù)士協(xié)助病人下床的責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、疼痛、液體管路限制病人下床、病人對(duì)早期下床活動(dòng)認(rèn)識(shí)不足、引流管及導(dǎo)尿管的影響。詳見表1。

表1 影響胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的因素

2.2.4 目標(biāo)設(shè)定 通過檢索中國全文期刊數(shù)據(jù)庫以及PubMed外文數(shù)據(jù)庫中腹部手術(shù)病人術(shù)后下床活動(dòng)的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合活動(dòng)前期收集的數(shù)據(jù)，設(shè)定為胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后24h～72h。

2.2.5 制定對(duì)策并實(shí)施 ①針對(duì)護(hù)士告知及協(xié)助的責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、病人對(duì)早期下床活動(dòng)認(rèn)識(shí)不足和疼痛，科主任、護(hù)士長組織全體人員學(xué)習(xí)快速康復(fù)護(hù)理理念，對(duì)專科護(hù)士進(jìn)行術(shù)后康復(fù)培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育，讓護(hù)士了解早期下床活動(dòng)的意義和每一類手術(shù)后具體下床時(shí)間，要求宣教到位。科室成立疼痛控制小組，對(duì)術(shù)后疼痛加以高度重視。②針對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他影響要因，QCC小組討論制定了協(xié)助術(shù)后病人早期下床活動(dòng)方法：對(duì)術(shù)后下床時(shí)間、下床活動(dòng)前及下床活動(dòng)過程中注意事項(xiàng)、術(shù)后下床活動(dòng)順序、各種液體管路及引流管固定方法進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，要求對(duì)病人術(shù)前身體狀況及術(shù)后下床活動(dòng)前身體狀況做好全面細(xì)致的評(píng)估，由床上活動(dòng)過渡到床下活動(dòng)，逐漸提高機(jī)體的耐受力，制定個(gè)體化的下床計(jì)劃。首次下床時(shí)，特別是有引流管及液體管路的病人，必須有責(zé)任護(hù)士在旁指導(dǎo)協(xié)助。指導(dǎo)病人及家屬妥善固定好各種引流管道。若病人在下床活動(dòng)過程中出現(xiàn)暈厥、氣短、重度疲勞、重度疼痛、活動(dòng)性出血等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)。對(duì)輸液時(shí)間較長并嚴(yán)重影響下床的病人，使用移動(dòng)輸液架協(xié)助下床。另外，活動(dòng)時(shí)間盡量選在早上輸液前或17：00左右，因?yàn)樽o(hù)士在這段時(shí)間有相對(duì)的空閑時(shí)間。

對(duì)策實(shí)施后，2013年3月—5月56例胃腸道腫瘤病人首次下床均由護(hù)士協(xié)助，病人對(duì)早期下床意義和注意事項(xiàng)認(rèn)識(shí)充分，積極配合，經(jīng)統(tǒng)計(jì)首次下床時(shí)間為43.84h±19.19h，其中＞72h5例（8.9%）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Spss21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組病人術(shù)后首次下床時(shí)間采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，在24h～72h內(nèi)完成早期下床活動(dòng)的比例采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組病人術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較（±s） h

表2 兩組病人術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較（±s） h

組別 例數(shù) 術(shù)后首次下床時(shí)間對(duì)照組56 74.58±34.64觀察組 56 43.84±19.19注：兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.587，P＜0.01）。

3.2 兩組病人在術(shù)后24h～72h內(nèi)完成下床活動(dòng)率比較（見表3）

表3 實(shí)施前后病人在術(shù)后24h～72h內(nèi)完成下床活動(dòng)情況比較

3.3 無形成果 通過本次品管圈活動(dòng)，圈員在溝通協(xié)調(diào)、解決問題的能力、責(zé)任心、學(xué)習(xí)的熱情方面有所提高。

4 討論

4.1 胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)現(xiàn)狀 大量文獻(xiàn)證實(shí)，術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠促使胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腹脹，降低肺部并發(fā)癥，促進(jìn)血液循環(huán)，有助于傷口愈合，預(yù)防深靜脈栓塞、精神抑郁，對(duì)縮短手術(shù)恢復(fù)期、縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用、盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用［1，2］。但關(guān)于胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床時(shí)間尚無定論。目前國內(nèi)胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后下床活動(dòng)的觀察性研究中，術(shù)后24h～48h完成下床者占36.3%，術(shù)后下床時(shí)間最短為術(shù)后8.15 h，最長為術(shù)后138.83h，平均47.98h［3］。國外腹部術(shù)后下床活動(dòng)是由專業(yè)的理療師從術(shù)后第1天就對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)［4］，且將下床定義為離開床步行大于10m，僅有48%的病人在術(shù)后第1天完成了早期下床活動(dòng)，術(shù)后第2天能完成下床活動(dòng)且步行大于10m的人數(shù)開始明顯增加［1］。

4.2 QCC活動(dòng)在推動(dòng)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)中的作用 在實(shí)際護(hù)理工作中，術(shù)后病人早期下床活動(dòng)的實(shí)施存在各種各樣問題，如普外科手術(shù)量大、靜脈補(bǔ)液量多、護(hù)理操作多而復(fù)雜、護(hù)士工作量大，在日間工作過程中，醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間因繁忙而缺少溝通，由此造成這一理念不能很好地落實(shí)，這也是很久以來我院外科系統(tǒng)護(hù)理工作面臨的問題。2011年—2012年與臺(tái)灣義大醫(yī)院交流學(xué)習(xí)中初步了解了QCC管理方法，QCC就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題［5］。我們嘗試將QCC用于解決術(shù)后病人早期下床活動(dòng)問題，因?yàn)镼CC強(qiáng)調(diào)數(shù)人成立小組，團(tuán)體合作、集思廣益，正好能克服工作中存在的不足，推動(dòng)術(shù)后病人早期下床活動(dòng)工作按照一定的活動(dòng)程序有步驟地進(jìn)行，從而保證了過程的全面、科學(xué)、連續(xù)性。

在將QCC應(yīng)用于術(shù)后病人早期下床活動(dòng)中，通過查閱腹部各種手術(shù)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合胃腸道腫瘤術(shù)后活動(dòng)時(shí)間（胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后24h～72h內(nèi)）受麻醉等因素影響較小的實(shí)際，最后我們確立了“推動(dòng)胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)”這個(gè)主題，通過擬定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)狀調(diào)查與要因分析、目標(biāo)設(shè)定、制定對(duì)策并實(shí)施，結(jié)果QCC活動(dòng)使胃腸道腫瘤病人術(shù)后首次下床時(shí)間較之前明顯提前（43.84h±19.19h），且病人在術(shù)后24h～72h內(nèi)完成下床活動(dòng)率較之前明顯提高。

4.3 QCC活動(dòng)對(duì)外科術(shù)后病人早期下床活動(dòng)指導(dǎo)意義 首先，本次活動(dòng)中制定的對(duì)策和下床活動(dòng)辦法將在外科系統(tǒng)其他疾病術(shù)后活動(dòng)中借鑒應(yīng)用，同時(shí)在QCC活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期活動(dòng)中需要一個(gè)有指導(dǎo)意義的便于各層次護(hù)士安全落實(shí)術(shù)后早期活動(dòng)目標(biāo)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這將在以后工作中繼續(xù)完善。

4.4 QCC活動(dòng)對(duì)護(hù)理工作人員綜合素質(zhì)的影響 本次QCC活動(dòng)使護(hù)士對(duì)術(shù)后病人管理更加精細(xì)科學(xué)，目標(biāo)明確，這也恰恰體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。同時(shí)本次QCC活動(dòng)增強(qiáng)了各層級(jí)護(hù)士學(xué)習(xí)及參與護(hù)理管理的意識(shí)，充分發(fā)揮年輕護(hù)士的工作積極性和創(chuàng)造性。護(hù)士的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員自發(fā)參與管理的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)量管理的積極性［6，7］，圈員綜合素質(zhì)的提高會(huì)產(chǎn)生雷達(dá)效應(yīng)，最終對(duì)所有護(hù)理人員起到積極的影響。

5 小結(jié)

運(yùn)用QCC促進(jìn)了胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，縮短了術(shù)后臥床時(shí)間，加快了病人術(shù)后康復(fù)。QCC在加快病人術(shù)后康復(fù)的同時(shí)也提升了科室護(hù)理人員綜合素質(zhì)和護(hù)理服務(wù)水平，也是解決護(hù)理問題和提高護(hù)理品質(zhì)的有效方法。

［1］Haines KJ，Skinner EH，Berney S.Association of postoperative pulmonary complications with delayed mobilization following major abdominal surgery：An observational cohort study［J］.Physiotherapy，2013，99（2）：119－125.

［2］Cheryl Chia－Hui Chen，Ming－Tsan Lin，Yu－Wen Tien，etal.Modified hospital elder life program：Effects on abdominal surgery patients［J］.Journal of the American College of Surgeons，2011，213（2）：245－252.

［3］李晶，路潛.胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后早期下床活動(dòng)現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，5（16）：500－504.

［4］Browning L，Denehy L，Scholes RL.The quantity of early upright mobilization performed following upper abdominal surgery is low：Observational study［J］.August J Physiuther，2007，53（1）：47－52.

［5］劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1－3.

［6］趙羽.品管圈在急診科送病人到病房的時(shí)間管理中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2013，11（8C）：2272－2273.

［7］許晨耘，柯雅娟，陳如妹，等.品管圈活動(dòng)在手術(shù)病房病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（1）：20－23.