中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在登革熱病人中的應(yīng)用研究

李愛軍，賈士杰，林路平，陳燕玲，徐惠瓊，譚行華，倪仁芳

登革熱（Dengue fever）是由登革病毒引起的由伊蚊傳播的急性傳染病，是人類面臨的主要公共健康問題之一［1］。2014年廣東省出現(xiàn)近20年來最嚴(yán)重的登革熱疫情暴發(fā)，截至10月31日，全省共有20個地級市累計報告登革熱病例超過4萬例［2］。登革熱的臨床特點為突起發(fā)熱，全身肌肉、骨、關(guān)節(jié)痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大及血小板減少［2］。因此，在病人住院期間實施臨床護(hù)理路徑管理，能確保有序的專業(yè)護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，既可以保證護(hù)理安全，提高整體護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理措施更能有效改善各種臨床癥狀。目前，國內(nèi)尚缺乏登革熱病人中醫(yī)臨床路徑方面的應(yīng)用，本研究旨在發(fā)揚中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證施護(hù)的優(yōu)勢，把臨癥護(hù)理、辨證施膳、中藥外敷、穴位注射、穴位按摩等中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用于登革熱病人的臨床護(hù)理路徑中，收到較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18歲～75歲，診斷為普通登革熱［3］，伴有充血性皮疹及出血點的病人及血小板低于50×109/L的病人。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除重癥登革熱、孕婦、18歲以下青少年及75歲以上老年人、伴有嚴(yán)重高血壓及冠心病等基礎(chǔ)疾病病人。

1.2 對象 抽取2014年9月住院的登革熱病人40例作為對照組，其中男35例，女5例，年齡51.2歲±19.1歲，50歲以上者占70%。選擇2014年9月在本病區(qū)的登革熱病人40例作為觀察組，其中男28例，女12例，年齡45.5歲±19.9歲，50歲以上者占57%。兩組病人資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.3 分組方法 按照電腦生成的隨機數(shù)字將80例普通型登革熱病人隨機分為觀察組和對照組各40例。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 按登革熱病人常規(guī)護(hù)理，包括癥狀護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育等。

1.4.2 觀察組 制定登革熱中醫(yī)臨床護(hù)理路徑。由我科主任中醫(yī)師、護(hù)士長及主管護(hù)士等4人組成臨床護(hù)理路徑制定小組，參考各文獻(xiàn)資料，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法制定登革熱中醫(yī)臨床護(hù)理路徑表。見表1。

表1 登革熱病人中醫(yī)護(hù)理臨床路徑表

1.4.2.1 護(hù)理臨床路徑實施方法 采用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑進(jìn)行管理，按照路徑內(nèi)容，向病人解釋護(hù)理路徑程序、注意事項，取得病人的支持配合，中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容按時間順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行臨床護(hù)理路徑管理。

1.4.2.2 環(huán)境起居護(hù)理 囑病人臥床休息，將病人安置在通風(fēng)透光、溫度適宜、濕度50%～60%且安裝有紗窗、紗門的病房，同病原同室，掛蚊帳，每間病房都插有安全的滅蚊液持續(xù)滅蚊，每天一次用滅蚊片在病區(qū)走廊及周圍環(huán)境點燃滅蚊，為病人介紹登革熱隔離的重要性以及傳播途徑等。

1.4.2.3 中醫(yī)辨證施膳 在登革熱病人入院第2天，由中醫(yī)護(hù)理臨床路徑的主管護(hù)士通過中醫(yī)四診儀為病人進(jìn)行面色、舌象、脈象、問診4方面的辨證，高熱病人給予清熱利水的果汁，如西瓜汁、橙汁等；以中醫(yī)辨證為依據(jù)，濕熱質(zhì)病人以清熱、化濕為主，可讓病人選食冬瓜、絲瓜、薏苡仁、綠豆、胡蘿卜等，食療方如海帶冬瓜苡仁湯、銀花甘草綠豆羹等，水果可進(jìn)食西瓜汁、梨子、櫻桃等。痰濕質(zhì)宜食黃瓜、香菇、蓮藕粉、茯苓等，食療方如土茯苓薏米淮山瘦肉湯、薏苡仁赤小豆瘦肉湯等。氣虛質(zhì)在飲食中加補氣食物為主，如山藥、桂圓等，食療方如香菇豆腐肉片湯等，少食生冷性涼、油膩厚味、辛辣刺激等的食物，陰虛宜用滋陰類食物如蜂蜜、木耳等，食療方如枸杞紅棗烏雞湯，可以滋陰養(yǎng)肝補血。登革熱病人宜多進(jìn)食提高免疫力的食物，如蟲草花瘦肉湯等。

1.4.2.4 臨癥護(hù)理 ①皮疹的護(hù)理：做好皮疹的健康教育，有充血性皮疹的病人嚴(yán)禁用熱水淋浴，對全身有充血性皮疹伴皮膚瘙癢病人外用擦劑，取苦參30g、白蘚30g、地膚子30g、大青葉30g、紫草30g、銀花藤30g、生地30g、赤芍15g，每劑煎水至200mL，待放涼后加冰水200mL，全身抹洗；對四肢布滿皮疹伴皮膚瘙癢的病人進(jìn)行外洗后用中藥原液進(jìn)行冷濕敷，讓皮膚充分吸收中藥。每天主管護(hù)士查房，觀察病人皮疹及瘙癢、出血疹消退情況，并及時記錄。②出血的護(hù)理：本組病人都是血小板低于50×109/L的病人，易發(fā)生出血癥狀，通常以鼻出血及牙齦出血、皮膚淤斑多見，按照護(hù)理臨床路徑，入院病人統(tǒng)一留置BD套管針輸液，避免反復(fù)穿刺加重出血癥狀，做好預(yù)防出血的宣教，如避免碰撞、拔針按壓時間20min以上、用軟毛牙刷刷牙等。鼻出血的病人指導(dǎo)病人以手指掐壓兩側(cè)鼻翼向中線方向壓迫止血或用云南白藥噴于鼻腔可達(dá)到止血效果，第2天開始每天每班護(hù)士做好病人出血傾向的觀察，注意血小板計數(shù)的變化。③疼痛及嘔吐護(hù)理：本組病人出現(xiàn)頭痛、四肢肌肉酸痛、惡心、嘔吐癥狀明顯。對于頻繁嘔吐的病人，采取足三里穴位注射等措施來緩解癥狀，并解釋引起疼痛的原因及預(yù)后，告知病人疼痛會隨著病情的好轉(zhuǎn)而減輕［4］。

1.5 評價指標(biāo) ①臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。對于登革熱常見的發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、出血傾向、嘔吐等采用國家“十二五”重大專項“發(fā)熱伴出血癥候群中西醫(yī)結(jié)合診療方案及救治平臺”課題的中醫(yī)臨床癥候積分統(tǒng)計，評分結(jié)果分4個等級。發(fā)熱：正常0分，發(fā)熱惡寒2分，高熱不惡寒4分，全身灼熱不退6分；頭痛、肌肉酸痛：無0分，輕微2分，頭重痛或肌肉酸痛4分，頭痛如劈或全身骨痛、關(guān)節(jié)痛不能起身6分；出血：無明顯出血0分，皮膚斑疹透發(fā)2分，鼻出血、咯血、便血等各種出血癥4分，全身出血6分；嘔吐：無0分，惡心時吐且進(jìn)食尤甚2分，嘔不能飲食4分。由管床護(hù)士于治療前、第3天、第6天評價。皮疹伴瘙癢及出血疹的觀察由中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的主管護(hù)士每天評估病人的變化并及時記錄。②平均住院日及住院費用。③病人滿意度：采用我院護(hù)理部制訂的病人對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房滿意度調(diào)查表對兩組病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查設(shè)3個等級：滿意、較滿意、不滿意，滿意＝滿意＋較滿意。④健康教育知識掌握程度：采用本科室自行制定的登革熱健康知識問卷進(jìn)行測試，問卷包括10個條目，每條目有多個選項，在病人出院時填寫，填寫有困難的由護(hù)士協(xié)助填寫，問卷內(nèi)容包括登革熱的傳媒、傳播途徑、臨床特點、流行季節(jié)、防蚊及滅蚊措施、并發(fā)癥、分型、藥物的作用等健康知識。對兩組病人進(jìn)行調(diào)查，90分及以上為掌握，89分以下為未掌握。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用兩樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床癥狀療效比較 觀察組病人皮疹及出血疹消退時間為2.50d±1.22d，對照組為5.50 d±1.01d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝11.87，P＜0.01）。對登革熱相關(guān)癥狀評分進(jìn)行正態(tài)性檢驗，結(jié)果顯示5個癥狀評分均呈偏態(tài)分布，兩組評分經(jīng)秩和檢驗，治療第3天僅肌肉酸痛和出血點評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他4項差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組病人登革熱健康知識掌握程度比較 觀察組病人登革熱健康知識掌握程度得分98.60分±4.08分，對照組為88.50分±8.71分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.66，P＜0.01）。

2.3 兩組病人住院天數(shù)、費用、滿意度比較 兩組病人在實施不同醫(yī)療護(hù)理模式后，住院天數(shù)、滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明實施中醫(yī)臨床護(hù)理路徑能減少住院天數(shù)，增加病人的滿意度。但兩組住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人住院天數(shù)、費用、滿意度比較

3 討論

3.1 中醫(yī)臨床路徑的實施提高了臨床療效 本研究發(fā)現(xiàn)，2014年登革熱住院病人中老年病人較多，血小板下降明顯，出現(xiàn)休克等病情變化較快，加上登革熱的治療以對癥處理為主，因此對于登革熱的臨床護(hù)理提出了更高的要求，而臨床護(hù)理路徑的實施，護(hù)士必須每天評估病情的進(jìn)展，治療、護(hù)理措施的落實情況及效果，病情出現(xiàn)變化時能及時發(fā)現(xiàn)并做出初步處理。而登革熱的充血性皮疹、灼熱感伴瘙癢難忍，雖不會直接威脅到病人的生命，但發(fā)病率較高，病人持續(xù)皮膚瘙癢嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，休息不好，勢必會產(chǎn)生焦慮心理，生活質(zhì)量下降，進(jìn)而影響病人的康復(fù)。再者，病人出現(xiàn)皮疹瘙癢后抓破皮膚，會引起感染。本研究根據(jù)登革熱的病情特點，在病人入院第1天進(jìn)行中藥外洗皮疹及出血疹，因登革熱的皮疹以充血性皮疹、血疹居多，有炎癥反應(yīng)，皮下毛細(xì)血管擴張，不少病人有輕微的滲出，因此，利用清熱、解毒的中藥湯劑加冰水外敷，對皮疹的消退效果十分明顯，多數(shù)病人在應(yīng)用第1天、第2天瘙癢基本消失，肌肉酸痛的改善情況明顯優(yōu)于對照組。登革熱俗稱“斷骨熱”，不少登革熱病人出現(xiàn)全身肌肉、關(guān)節(jié)及骨痛，表情非常痛苦，有的病人甚至不能起床、翻身，而中醫(yī)護(hù)理臨床路徑的實施，大大減輕了病人痛苦，提高了療效及病人治病的信心，而常規(guī)護(hù)理中沒有中醫(yī)特色護(hù)理項目與規(guī)范化流程，從而影響了治療效果。

3.2 中醫(yī)臨床路徑的實施提高了病人的健康教育水平及滿意度 臨床護(hù)理路徑使健康教育制度化、具體化，增加了護(hù)理人員的工作責(zé)任感［5］，同時病人及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動參與護(hù)理過程，增強病人自我護(hù)理意識和能力，這種平等的護(hù)患關(guān)系利于思想的交流、情感的溝通，增加了病人的滿意度。今年登革熱發(fā)病病人以老年人居多，因老年人經(jīng)常到公園散步或運動，對登革熱的防護(hù)知識缺乏，而老年人多合并基礎(chǔ)疾病，治療難度大，且再次感染病情加重，因此，健康教育尤其重要。

責(zé)任護(hù)士按臨床護(hù)理路徑日程安排，循序漸進(jìn)，適時評價，循環(huán)往復(fù)，直到病人真正掌握為止，而常規(guī)健康教育則缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的流程，也沒有及時了解病人對健康相關(guān)知識的掌握程度。

3.3 中醫(yī)臨床路徑的實施能縮短住院時間，節(jié)省住院費用 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑注重整體觀念，根據(jù)辨證分型從生活起居、飲食調(diào)護(hù)、用藥、中藥外敷、穴位注射等多方面對病人進(jìn)行辨證施護(hù)，充分發(fā)揮中醫(yī)特色。登革熱病人多為濕熱質(zhì)及痰濕質(zhì)，濕熱質(zhì)主要表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，食療能夠糾正機體的氣血陰陽失衡，促進(jìn)機體恢復(fù)［6］。中醫(yī)護(hù)理路徑的應(yīng)用，使病人得到了中醫(yī)理論指導(dǎo)下的整體護(hù)理，病人不僅在飲食方面通過適當(dāng)進(jìn)補，而且中醫(yī)護(hù)理路徑還規(guī)范引進(jìn)了中藥外敷及穴位注射等方法，從而減輕了病人的不適及加速了皮疹及出血點的消退，通過中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實施，護(hù)理人員嚴(yán)格按照臨床路徑的具體要求執(zhí)行，使病人從入院到出院的所有醫(yī)療護(hù)理活動都按路徑進(jìn)行，減少了醫(yī)療資源的浪費，并使病人得到最佳照顧，在最短的時間內(nèi)得到康復(fù)，從而縮短住院時間。住院費用的問題影響因素較多，如醫(yī)生的醫(yī)囑用藥不同，藥物的價格不同，加上醫(yī)保、公費醫(yī)療用藥的限制，導(dǎo)致住院費用相差不明顯。還有樣本量較少也是影響因素之一。

臨床路徑作為一種新的質(zhì)量、效益、醫(yī)療管理模式，它的實施給醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來機遇和挑戰(zhàn)。按中醫(yī)臨床護(hù)理路徑實施護(hù)理的方法，彌補了護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理能力的不均衡，也促使護(hù)士主動地去學(xué)習(xí)相關(guān)中醫(yī)專科護(hù)理疾病知識，為臨床中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量實時控制提供了較為有利的條件，值得進(jìn)一步研究推廣。

［1］鄧掌，張海林.全球登革熱和登革出血熱流行狀況及防治研究進(jìn)展［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9（12）：2318－2321.

［2］廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會.廣東省登革熱疫情通報［EB/OL］.［2014－10－31］.http：//www.gdwst.gov.cn/a/yiqingxx/2014103112450.html.

［3］張復(fù)春.登革熱的診斷與治療［M］.廣州：人民衛(wèi)生出版社，2014：25－26.

［4］鄭雪英.老年登革熱患者25例的臨床特點及護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（21）：3297－3298.

［5］楊春玲，張瑞敏.臨床護(hù)理路徑［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009：16－17.

［6］吳勝菊，楊海燕，童彩玲，等.中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在乳腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報，2010，17（7A）：61－63.