新型水凝膠敷料用于治療放療后濕性脫皮效果的研究

胡艷杰，黃 曉，付 莉，王 姿，李 卡

放療是惡性腫瘤的重要治療手段之一，但放療也可導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，如疼痛、糜爛、潰爛等。有研究表明，接受放療的病人有31%～46%會出現(xiàn)濕性脫皮，其治療較為復(fù)雜，至今仍存在爭議［1］。目前傷口治療領(lǐng)域提出的新型敷料——水凝膠具有殺菌、促進(jìn)組織生長和生物活性作用。在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)其對于濕性脫皮的癥狀緩解和治療都很有效［2］。但目前國內(nèi)幾乎沒有針對放療后濕性脫皮采用何種敷料進(jìn)行治療的研究和報(bào)道，絕大多數(shù)病人仍在使用傳統(tǒng)敷料，為觀察二者的療效，本研究采用隨機(jī)對照的方法對兩種敷料的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察對比。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入2011年1月—2012年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院某病房進(jìn)行放療的惡性腫瘤病人，并將納入對象隨機(jī)分為兩組。傳統(tǒng)敷料組（對照組）44例，換藥時(shí)應(yīng)用無菌紗布敷料；水凝膠敷料組（觀察組）32例，換藥時(shí)應(yīng)用水凝膠敷料。在放療前詢問病人是否同意參與研究，所有的研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲及以上；放療皮膚損傷按照RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］診斷為Ⅲ級（即濕性脫皮階段）；放射劑量≥40Gy；確診為乳腺癌、甲狀腺癌、直腸肛門癌；對水凝膠敷料不過敏；能夠完成研究問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：T4期的乳腺癌；非本次化療引起的皮膚反應(yīng)。

1.3 濕性脫皮定義 放射性皮膚損傷包括從輕度紅斑到干性脫皮、濕性脫皮至最后的潰瘍壞死［4］。濕性脫皮通常發(fā)生于接受放療的腫瘤病人，當(dāng)基底層皮膚不能產(chǎn)生足夠的細(xì)胞來替代凋亡細(xì)胞時(shí)，表皮皮膚剝脫，真皮組織裸露，皮膚紅腫發(fā)炎，可能會有水皰或潰瘍出現(xiàn)，易引起感染［3，5］。本次研究納入的對象為出現(xiàn)水皰或（和）潰瘍的病人。

1.4 護(hù)理方法 觀察組應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液清洗放射野創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的水凝膠敷料覆蓋創(chuàng)面，嚴(yán)密觀察放射野皮膚創(chuàng)面是否有不良反應(yīng)，根據(jù)滲出情況決定更換頻率；對照組用0.9%氯化鈉溶液清洗放射野創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面選擇合適的無菌紗布覆蓋于照射野皮膚創(chuàng)面上，根據(jù)滲出情況決定頻率。兩組常規(guī)護(hù)理措施一致。

1.5 監(jiān)測指標(biāo) 病人一般指標(biāo)，包括年齡、性別、腫瘤部位；放射治療相關(guān)指標(biāo)，包括放療時(shí)間和分次劑量；創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥費(fèi)用。創(chuàng)面面積和創(chuàng)面愈合時(shí)間從治療前（首次治療時(shí)創(chuàng)面面積）及治療第7天、第14天、第21天、第28天、第35天各測量1次，直到創(chuàng)面全部愈合的時(shí)間點(diǎn)。

1.6 質(zhì)量控制 在首次放療前收集所有的基線資料。所有病人在接受治療后先清洗放療部位，均使用沒有香料的肥皂。水凝膠敷料均采用德國保赫曼（PAUL HARTMANN AG?）公司的產(chǎn)品。換藥人員和資料收集人員各由2名研究人員專門負(fù)責(zé)，他們均具有放療后不良反應(yīng)管理的經(jīng)驗(yàn)，并且對放療后皮膚并發(fā)癥接受過專門培訓(xùn)。

創(chuàng)面面積計(jì)算采用“格子法”［6］的計(jì)算方式，即由充滿1cm×1cm的透明方格紙畫上創(chuàng)面形狀，大于格子的50%計(jì)算為1個(gè)格子，小于格子50%計(jì)算為0個(gè)格子的方式進(jìn)行面積計(jì)算。創(chuàng)面愈合時(shí)間：從開始給予治療至創(chuàng)面全部愈合為止。

治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測皮膚損傷變化情況，若發(fā)生嚴(yán)重皮炎或其他異常癥狀則請皮膚科醫(yī)生進(jìn)行會診決定是否退出本研究以及制定進(jìn)一步的治療方案。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較（見表1）

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組創(chuàng)面面積比較 在治療觀察時(shí)間段內(nèi)，兩組病人創(chuàng)面面積呈下降趨勢，觀察組病人創(chuàng)面面積下降更快。以初始損傷面積為100%，則各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面面積具體見表2。

表2 兩組病人創(chuàng)面面積比較 %

2.3 兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間及費(fèi)用比較（見表3）

表3 兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組病人創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥費(fèi)用比較（±s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間d換藥費(fèi)用元32 36.3±3.5 1 289.5±98.4對照組 44 45.8±6.2 1 311.9±90.6 P＜0.05 ＞0.05觀察組

3 討論

放射治療能夠提高腫瘤控制率，惡性腫瘤病人大多需要堅(jiān)持一定時(shí)間的放射治療，才能達(dá)到臨床治療效果。而放射治療造成的皮膚放射性損傷是其最常見的不良反應(yīng)［7］。放射線的長期照射會引起放射野部位皮膚多種生長因子不足和過度的細(xì)胞凋亡，并產(chǎn)生大量的自由基和活性氧損傷基底層細(xì)胞而致皮膚損傷。濕性脫皮多發(fā)生在放療的4周～6周，濕性脫皮導(dǎo)致皮膚真皮暴露、脫水和感染風(fēng)險(xiǎn)增加［8］。因此，濕性脫皮的治療顯得尤為重要。隨著近年來人們對濕性愈合理念的認(rèn)識和創(chuàng)傷敷料研制的革命性變化，濕性敷料的臨床應(yīng)用逐漸推廣，在治療壓瘡、靜脈曲張皮膚潰瘍、糖尿病足等復(fù)雜難愈合創(chuàng)面，取得了一定的效果［9，10］。但在放療皮膚損傷領(lǐng)域，濕性敷料的運(yùn)用還較少。尤其在國內(nèi)，濕性愈合的理論于20世紀(jì)90年代初才引進(jìn)，臨床應(yīng)用也受到一定的限制。本研究采用水凝膠敷料，針對放療病人的濕性脫皮損傷進(jìn)行了前瞻性研究，以明確水凝膠敷料對放療后皮膚濕性損傷的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面面積下降率快于對照組，創(chuàng)面愈合所需時(shí)間較短，尤其是從換藥后2周（第14天）開始，效果明顯。水凝膠敷料化學(xué)材料為高含水量的親水性聚氨酯聚合物，具有良好的親水性和通透性，能自動(dòng)調(diào)節(jié)傷口的濕潤度，既能少量吸收滲液，也能同時(shí)補(bǔ)充傷口新生肉芽組織和細(xì)胞所需的濕潤環(huán)境，加速新生上皮的行程［11，12］。因此，在去除敷料時(shí)不像紗布等傳統(tǒng)干性敷料黏住傷口造成新生細(xì)胞的損傷，使傷口能在較短時(shí)間快速愈合。同時(shí)，還有研究認(rèn)為水凝膠形成的理想濕性環(huán)境還可減輕疼痛，強(qiáng)化各種生長因子對傷口內(nèi)靶細(xì)胞的作用［13，14］，有利于壞死組織的溶解和新生細(xì)胞的增生分化和上皮細(xì)胞移行，同時(shí)使創(chuàng)面內(nèi)循環(huán)保持低氧狀態(tài)以促進(jìn)新生肉芽細(xì)胞和毛細(xì)血管生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。這與Yoshii［15］的水凝膠敷料應(yīng)用研究結(jié)果一致，能明顯促進(jìn)試驗(yàn)組的愈合速度加快；同時(shí)何麗娟等［16］的研究也表明，水凝膠對靜脈炎不僅能加速愈合，還能減輕局部傷口的疼痛感。因此，濕性敷料的應(yīng)用效果不僅再次驗(yàn)證了濕性理論對傷口的作用，而且也初步證明了在放療皮膚損傷中的新型治療方法，除了應(yīng)用激素軟膏、維生素乳膏和表皮生長因子等治療方式，水凝膠等濕性敷料也是非常有效的一種選擇［17］。當(dāng)然，還需要更多的臨床實(shí)踐和理論研究證實(shí)水凝膠敷料的療效，以及是否可以同時(shí)應(yīng)用多種治療方式、如何治療以及是否存在相互影響作用。

雖然觀察組病人的創(chuàng)面愈合率和愈合時(shí)間更優(yōu)于對照組，但在本研究中，兩組病人的治療費(fèi)用未顯示出差異。可能與水凝膠敷料的成本高于無菌紗布等傳統(tǒng)敷料有關(guān)，雖然換藥時(shí)間減少，但總體費(fèi)用無差異。新型敷料的開發(fā)、研制和推廣成本明顯高于傳統(tǒng)敷料，但我們相信，隨著新型敷料的大范圍推廣和運(yùn)用，工藝的改進(jìn)，必將帶來生產(chǎn)成本的下降。盡管在經(jīng)濟(jì)學(xué)上新型敷料未顯示出優(yōu)于傳統(tǒng)敷料的特點(diǎn)，但其帶給病人的健康的優(yōu)勢也顯示出了其不可替代的作用，濕性脫皮病人可以在更短時(shí)間擺脫皮膚損傷的煩惱，繼續(xù)進(jìn)行下一步的治療，控制腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和生長，帶來的遠(yuǎn)期療效可能更加有益。今后將繼續(xù)在放療皮膚損傷方面進(jìn)行更多的臨床實(shí)踐和研究。

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