高危患兒隨訪管理模式的實踐與效果評價

李尚榮，孔 艷

健康管理（health management）是最早在美國20世紀50年代末提出，其核心內容是醫療機構對其病人（包括疾病病人或高危人群）通過隨訪管理模式有效達到控制疾病的發生或延緩疾病的進展，從而降低病人疾病并發癥的發生概率和醫療支出［1］，進而建立系統的、全面的病人檔案管理系統。目前國內外根據健康評估結果，為病人建立健康檔案，給出病人健康狀況的準確評估，并有針對性提出全面的、個性的隨訪管理模式處方，讓病人從社會、心理、環境、營養、運動等多個角度得到一體化的健康保障和服務［2］。隨著醫學技術的發展，小兒內科的新生兒死亡率雖然明顯降低，但高危兒童的存活常常留下各種不同程度的后遺癥。這些高危兒童給家庭和社會的未來帶來了沉重的負擔。2009年我國衛生部制定《全國兒童保健工作規范》中提出：對早產兒、低出生體重兒、中重度營養不良、單純性肥胖、中重度貧血、活動期佝僂病和先天性心臟病等高危兒童進行個案隨訪管理模式［3］。2012年我院小兒內科開展優質護理服務以來，首次對高危兒童實施隨訪管理模式，開展延續性護理服務，在健康促進方面取得了顯著成效，有效地提高了患兒的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年1月我院小兒內科收治的168例高危兒童病人。根據計算機產生的隨機序列，將病人隨機分為觀察組和對照組各84例，觀察組5例、對照組2例患兒因各種原因中途退出，停止數據收集。入選標準：①早產兒；②需要依賴機械技術或存在特殊健康問題的新生兒，如營養支持和呼吸機維持等；③缺乏社會支持、父母婚姻不穩定等因素導致的家庭特殊情況引起嬰兒處于危險狀態；④預期過早死亡的嬰兒；⑤監護人知情同意后自愿參加本研究者。兩組高危患兒的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組高危患兒的基線資料比較

1.2 管理方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 隨訪管理小組人員的組織和培養 我院小兒內科護士共有18人，年齡33.3歲±9.5歲；文化程度：本科7人，專科11人；職稱：中級（主管護師）14人，初級（護士或護師）14人。小組成員進行健康檔案知識的系統培訓，內容包括：①電子檔案的正確建立和使用；②護理人文關懷；③高危兒童的早期干預；④患兒家庭訪視注意事項；⑤護理理論和技能考核。對每個隨訪患兒，科室給予管床隨訪護士一定的獎金補助，計入工作量統計。

1.2.1.2 建立隨訪管理檔案 患兒出院前1d，隨訪管理模式人員對患兒準確評估后建立電子健康檔案，準確記錄患兒監護人的聯系方式，并向其介紹隨訪管理模式的流程和簽訂知情同意書。出院患兒健康隨訪檔案內容應包括患兒姓名、年齡及監護人單位、住址、聯系電話，以及患兒門診診斷、住院治療結果、出院診斷和隨訪情況等內容，填寫人由患兒本次住院期間的主管護士填寫。

1.2.1.3 隨訪方式 ①信函：通過信函與隨訪患兒及家長聯系，主要是郵寄信函（健康宣教資料）。②電話：通過撥打電話，與患兒監護人直接聯系。③E－mail電子郵箱或者騰訊等聊天軟件：發送電子信函（健康宣教資料）與患兒監護人聯系，這種方式及時、快捷、高效。④定期舉辦家長培訓班：向家長說明早期干預的重要性，對家長進行培訓指導。⑤其他方式：通過查閱患兒門診復查、再住院資料等方式獲知患兒健康情況。

1.2.1.4 隨訪內容［4］隨訪內容主要包括粗大運動、精細運動、認知能力、語言能力以及個人社會交往5個方面。日常生活中注重給予高危兒視聽刺激、按摩、被動體操、游泳等被動運動訓練，并按嬰兒運動發育規律做抬頭、翻身、坐位、爬行、站和走等主動運動訓練。＜6個月的患兒可以給予撫觸、視聽刺激、幼兒操訓練，并配合中醫穴位按摩治療等。對存在中樞協調障礙的嬰兒早期進行康復訓練，配合運動療法、藥物治療以及作業療法等治療。

1.2.2 對照組 患兒接受常規體格檢查及健康喂養措施指導，由責任護士常規進行出院評估，預計出院時間，做好出院準備和院后隨訪。隨訪管理模式人員定期對患兒的康復進行定期電話隨訪，對監護人提出的問題給予解答，但不做計劃性的健康教育和護理指導。

1.3 評價方法 分別于患兒干預12個月后接受檢查、評價，并進行智能測試。①貝利嬰幼兒發展量表（BSID）［5］：美國心理學家 N.貝利等人于1933年制定的適用于從初生到30個月的嬰兒的一種綜合性量表，其中運動量表（Psychomotor Development Index，PDI）用于測查嬰兒的大運動和精細動作；智力量表（Mental Development Index，MDI）用于測查嬰兒的視覺與聽覺對刺激物的反應、手眼協調能力、語言的感受和表達能力以及認知能力等。②蓋塞爾發展量表［6］：嬰幼兒發育評定量表是蓋塞爾發展量表（Gesell Developmental Schedules，1974年）在我國的修訂本（林傳家等，1986年），用于0歲～3歲嬰幼兒。本檢查法是發育診斷法，能較準確地診斷嬰幼兒神經發育水平。檢查內容包括適應性行為、大運動行為、精細動作行為、語言行為和個人－社交行為五大方面。醫務人員通過測查和詢問家長可計算出發育商數（development quotient，DQ）來表示被測兒童的發育成熟水平。

1.4 資料收集和統計學處理 隨訪管理模式人員在患兒干預滿12個月進行數據收集，數據采用SPSS16.0統計軟件包進行分析和檢驗，計量資料組間采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒MDI、PDI測試結果比較（見表2）

表2 兩組患兒MDI、PDI測試結果比較 分

2.2 兩組患兒各功能區發育商結果比較 本研究結果表明，隨訪管理模式組患兒在適應性行為、大運動行為、精細動作行為、語言行為和個人－社交行為方面均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組患兒各功能區發育商結果比較分

3 討論

3.1 隨訪管理模式在小兒內科開展的理論基礎 健康管理的主要時間是在患兒出生后24個月內。兒童腦科學的研究證明：隨訪管理模式的理論基礎是神經系統發育的窗口期的概念［7］。腦細胞內DNA含量曲線有2個高峰，分別在妊娠中期和嬰幼兒時期。后期是腦細胞代償的最佳時期，大腦中的神經細胞會隨著腦重量的增加、樹突的發育和突觸的發生而迅速增殖。所以，該階段時期損傷后，中樞神經系統的損傷將是不可逆的［8］。本研究結果表明，應用隨訪管理模式的觀察組患兒MDI、PDI評分均明顯高于對照組。各種因素導致的高危兒損傷，會留下各種后遺癥，導致兒童殘疾的發生，給家庭和社會帶來重大的負擔。神經系統的發育不僅僅靠先天的遺傳因素，后天的訓練培養也起到重要的作用，兒童階段是神經系統發育的重要階段，在該階段腦突觸快速增長繁殖，對高危兒童進行早期干預和隨訪可促進腦損傷的高危兒神經系統發育并有效改善其預后。

3.2 小兒內科開展隨訪管理模式的必要性 隨訪管理是護理管理的重要環節，也是醫療質量管理的終末環節，同樣是醫院全面質量管理的重要組成部分，是提高醫療質量，保證醫療、教學、科研工作正常運行，促進醫學科學發展的重要環節［9］。通過隨訪管理，使高危患兒病案資料更加完整，內容更趨充實，為提高醫療質量，保證醫療、教學、科研工作提供可靠的信息資料［10］。與高危患兒建立長期的醫療保健關系，有目的、有針對性地追蹤觀察療效及診斷的準確性，了解高危患兒的診斷治療正確是否、疾病轉歸及治療后的變化，這些情況除高危患兒在院期間醫療過程中驗證以外，主要靠隨訪觀察，才能獲得相關信息。本研究對高危兒實施隨訪管理模式，開展延續性護理服務，結果患兒在適應性行為、大運動行為、精細動作行為、語言行為和個人－社交行為方面均明顯提高。原因可能是由于通過定期進行體格檢查及智能發育測試和舉辦家長培訓班使患兒的病史資料更詳盡，從而使得臨床一線醫護人員掌握的資料更為準確及時；另外隨訪管理模式的實施過程使得患兒監護人對高危兒早期干預的重要性有了更深刻的理解。

［1］Fuller J，Schaller－Ayers J.Health assessment：A nursing approach［M］.［s.l.］：Lippincott Williams ＆ Wilkins，1990：1.

［2］Matthews SW，Brown MA.APRN expertise：The collaborative health management model［J］.The Nurse Practitioner，2013，38（1）：43－48.

［3］黃建始.什么是隨訪管理模式［J］.中國健康教育，2007，23（4）：298－300.

［4］Anderson RA，Issel LM，McDaniel Jr RR.Nursing homes as complex adaptive systems：Relationship between management practice and resident outcomes［J］.Nursing Research，2002，52（1）：12－21.

［5］Fontaine DK.Critical care nursing：A holistic approach［M］.Philadelphia：Lippincott Williams ＆ Wilkins，2005：1.

［6］張燕.先天性甲狀腺功能減低癥患兒的行為問題及家庭護理對策［J］.解放軍護理雜志，2013，30（12）：18－20.

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［8］黃燕，孔嬋.先天性巨結腸微創手術護理手冊的制定與應用［J］.護理學雜志，2012，27（11）：31－32.

［9］謝小燕.美國兒童醫院以家庭為中心的醫療護理服務模式介紹［J］.解放軍護理雜志，2013，30（2）：69－71.

［10］郭巧珍，陳茹，肖麗.溫馨提示卡在消化內科健康教育中的應用［J］.護理學雜志，2009，24（5）：84－85.