超早期零對接上肢康復操對乳腺癌改良根治術后肩關節功能康復影響的研究

劉學樸，李秋萍，趙杏珍，焦家軍，張文琴，錢麗芳

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有130萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌［1］，在我國許多大中城市乳腺癌已居婦女惡性腫瘤死因的首位［2］，且每年以3%～4%的速度遞增，發病日趨年輕化，目前對于乳腺癌而言，手術依然是最主要的治療手段之一［3］。常用手術方法是乳腺癌改良根治術，但乳腺癌改良根治術后，由于手術對患側組織的損害，致使術后發生不同程度的肩關節活動受限，直接影響日常活動和生活質量，如梳頭、扣背部紐扣等。因此，乳腺癌術后患肢功能鍛煉是病人康復治療的主要環節［4］，科學合理的功能鍛煉是乳腺癌術后康復的重要環節。王炳高等［5－7］采用的康復操由于開始時間在術后1d，忽視了早期的功能鍛煉，康復效果受到制約。為此，我院自行設計研究的“超早期零對接上肢康復操”用于乳腺癌改良根治術后病人，效果顯著。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年10月—2014年3月入住我科的單側乳腺癌行改良根治術后病人130例，均為女性。排除標準：①雙側乳腺癌；②術前患側肩關節功能不良者；③術前有肩周炎、上肢水腫、皮膚病、靜脈疾病、淋巴疾病、低蛋白血癥、全身營養不良以及一切影響上肢功能的疾病。納入標準：①年齡18歲～70歲；②單側乳腺癌；③行改良根治術者；④知情同意自愿參加本研究并保證嚴格按照本課題設計的路徑進行康復訓練，出院后按時來院接受指導和測量，簽署知情同意書。按納入標準選擇病例，在充分告知兩種訓練方法的利弊和可能發生的不良后果基礎上，簽署知情同意書后分為觀察組和對照組。觀察組年齡（5 2.5 5±11.18）歲，對照組年齡（51.84±11.15）歲；兩組基本情況比較，差異無統計學意義。兩組術前肩關節功能比較見表1。

表1 兩組術前肩關節功能比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統康復訓練法，術后24h開始功能鍛煉，由責任護士負責指導實施。

1.2.2 觀察組 采用超早期零對接上肢康復操，自簽署知情同意書后即刻由專人負責指導并于術后第一時間實施，完成全部康復過程。具體康復訓練方法：超早期零對接上肢康復操共30節（見表2），根據康復進程配備音樂光盤。具體分6個階段實施，第1階段為預備期（術前），進行康復操的培訓；第2階段為超早期（手術結束即刻至24h內），術后即刻醫護人員合作完成第一節，6h內完成前4節，24h內完成前9節操；第3階段為早期（術后1d～3d），完成前13節操；第4階段為中期（術后4d～6d），每天增加2節，完成19節；第5階段為恢復期（術后7d～14d），每天增加1節，完成27節；第6階段為康復期（術后15d～30d），每天增加1節，完成全部康復操，逐漸增加活動量及活動幅度，直至完全康復。

表2 超早期零對接上肢康復操

1.2.3 測量方法 兩組資料均采用窄幅軟尺和360°角度測量儀，測量術前、術后1個月、術后2個月、術后3個月、術后6個月上肢內旋、外旋、前伸、后伸、外伸、手指爬墻高度、肩下周徑（肩峰下10cm處）、上臂周徑（肘橫紋上5cm處）、前臂周徑（腕橫紋上10cm處）。由專人負責測量，以減少誤差。記錄引流管拔除時間和皮瓣愈合時間。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料采用t檢驗。

2 結果（見表3～表7）

表3 兩組術后1個月上肢功能恢復情況比較（±s）

表3 兩組術后1個月上肢功能恢復情況比較（±s）

前臂周徑cm觀察組 75 124.5°±14.8°122.4°±15.3° 125.7°±13.8° 42.4°±6.1°123.9°±14.6°47.2±7.0 30.7±2.8 25組別 例數 內旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墻高度cm肩下周徑cm上臂周徑cm.6±2.5 18.9±2.4對照組 55 91.6°±16.4° 88.1°±17.2° 89.8°±19.2° 30.1°±11.8°81.6°±25.8°35.4±8.1 31.3±2.4 26.2±2.4 19.1±2.6 t值 11.97 11.95 11.82 7.09 10.97 9.00 －1.33 －1.38 －0.41 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組術后2個月上肢功能恢復情況比較（±s）

表4 兩組術后2個月上肢功能恢復情況比較（±s）

組別 例數 內旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墻高度cm肩下周徑cm上臂周徑cm前臂周徑cm觀察組 75 146.6°±13.0°144.6°±12.7° 146.1°±12.5° 48.6°±6.9°145.8°±14.6°53.3±7.2 30.7±2，8 25.6±2.5 18.9±2.3對照組 55 111.4°±20.1°107.0°±19.8° 109.7°±20.6° 35.2°±8.4°100.7°±27.6°41.5±8.3 31.3±2.3 26.2±2.5 19.0±2.4 t值 11.4 12.37 11.64 9.92 11.06 8.64 －1.36 －1.34 －0.37 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 兩組術后3個月上肢功能恢復情況比較（±s）

表5 兩組術后3個月上肢功能恢復情況比較（±s）

組別 例數 內旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墻高度cm肩下周徑cm上臂周徑cm前臂周徑cm觀察組 75 166.0°±9.5°165.0°±10.0° 166.3°±10.2° 53.4°±7.6°163.8°±17.1°57.5±7.2 30.6±2.8 25.6±2.5 18.9±2.3對照組 55 128.5°±18.5°124.7°±18.6° 127.9°±19.7° 40.2°±8.4°117.9°±26.9°46.4±7.9 31.3±2.3 26.1±2.4 19.0±2.5 t值 13.75 14.60 13.22 9.36 11.1 8.37 －1.34 －1.28 －0.32 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表6 兩組術后6個月上肢功能恢復情況比較（±s）

表6 兩組術后6個月上肢功能恢復情況比較（±s）

組別 例數 內旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墻高度cm肩下周徑cm上臂周徑cm前臂周徑cm觀察組 75 180.0°±1.4° 179.2°±4.2° 179.4°±2.6° 56.2°±7.9°178.8°±3.8°60.3±6.8 30.5±3.0 25.6±2.5 18.9±2.3對照組 55 151.6°±14.1°146.2°±17.7° 148.9°±17.5° 46.4°±7.2°141.9°±24.1°52.3±6.6 31.3±2.3 26.2±2.4 19.0±2.6 t值 14.86 13.54 12.82 7.27 11.25 6.68 －1.56 －1.37 －0.36 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表7 兩組術后皮瓣愈合和引流管拔除時間比較（±s） d

表7 兩組術后皮瓣愈合和引流管拔除時間比較（±s） d

組別 例數 皮瓣愈合時間 胸壁引流管拔出時間腋下引流管拔出時間觀察組75 17.4±4.6 8.6±3.0 12.4±3.6對照組 55 18.3±5.4 10.2±3.7 14.0±4.9 t值 －0.99 －2.63 －2.08 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

與已報道的乳腺癌術后康復方法相比較，此次研究所形成的康復操，創新點在于超早期零對接，階梯式循序漸進，康復過程銜接緊密無縫隙，主動康復和被動康復相結合。康復操具有編排合理、針對性強、畫面直觀、音樂輔助、通俗易懂、不易厭倦、依從性好、科學實用、效果顯著等特點。

3.1 超早期零對接 手術結束由醫護人員即刻對病人行肩關節被動運動和肩背部肌肉的放松按摩（10 min），以緩解手術過程中被動體位所造成的肩關節和肩背部肌肉的僵硬，促進肩部周圍組織的血液循環和營養供給。Shimoguma等［8］報道，早期進行鍛煉由于接近腋下切口處的瘢痕組織尚未形成，可使三角肌、斜方肌、背闊肌盡快恢復功能；同時，由于手術結束時，組織縫合剛剛完成，創口炎性滲出尚未開始，組織再生在24h后［9］，病人麻醉尚未清醒，故早期的肩關節被動運動不會影響傷口的愈合和增加病人的痛苦，此時正是肢體康復的黃金期，有利于上肢功能的恢復。從結果可以看出，上肢功能恢復觀察組顯著好于對照組，觀察組術后1個月的恢復程度與對照組術后3個月基本持平，表6可以看出觀察組術后6個月恢復至術前水平。

3.2 采用階梯式、循序漸進的康復鍛煉方法 麻醉清醒后做深呼吸運動，6h完成手腕部運動，然后按康復操的進程計劃有序進行。深呼吸運動可使胸內負壓增加，有利于靜脈和淋巴回流，早期的手指、手腕和肘部的運動，也可促進靜脈和淋巴的回流以及側支循環的建立，既有利于肢體功能的恢復，又有效地防止了上肢水腫的發生。結果顯示，胸壁及腋下引流管拔除時間觀察組均早于對照組，皮瓣愈合不受影響，兩組病例均未發生上肢水腫。

3.3 康復鍛煉貫穿始終且銜接緊密無縫隙 病人術前就納入康復路徑，手術結束即刻實施，康復操本身環環相扣，畫面音樂明朗，緩慢的音頻振動具有松弛神經和肌肉的作用，柔和的力度使人感到親切、友好和溫馨［10］。有研究表明，音樂能使病人緩解緊張情緒，提高應激能力［11－13］，提高病人的依從性。出院后納入康復俱樂部，整個康復過程無縫隙。

3.4 主動康復和被動康復相結合 醫護患三者合一，相互配合。術前由專人培訓指導提高病人依從性和準確度，觀看視頻資料，反復練習，使病人掌握要領，術后配合更加積極主動。手術結束即刻由醫護人員為其實施肩部被動運動，病人麻醉蘇醒后開始做深呼吸，按康復操進程安排主動系統訓練。相關康復理論認為：肌力正常的病人，肌肉肌力和活動靈巧的恢復是以肌肉的主動運動為最佳，當關節活動受限、肢體被固定時應采取等長抗阻收縮訓練，當關節活動不受限時應采取等張抗阻收縮訓練［14］，本康復操是以主動康復運動為主，被動康復運動為輔，兩者兼而有之，所以效果顯著。

綜上所述，超早期零對接上肢康復操，由于康復鍛煉開始時間早，醫護人員與病人共同參與實施，病人依從性好，訓練方法科學系統，貫穿始終，銜接無縫隙，康復效果明顯提高，康復周期明顯縮短，顯著提高了病人的生活質量。

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