產后管理干預在妊娠期糖尿病婦女中的應用

丁 蓉，鄔俏璇，曾 倩，楊曉紅，張 蓓，寧立罰

糖尿病是嚴重危害人類健康的世界性公共衛生問題。妊娠期發生或發現的糖尿病稱為妊娠期糖尿?。℅DM），是產科常見的妊娠合并癥之一。2010年美國糖尿病學會（ADA）更新并頒布了2010版糖尿病診斷與治療指南［1］：對妊娠期糖尿病的診斷標準及治療、飲食等作了新的規定，妊娠期糖尿病屬高危妊娠，對母兒的影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。2011年7月我國衛生部發布了對妊娠期糖尿病診治指南［2］，意味著我國對該疾病的診治與國際同步。本研究根據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）［3］推薦的產后管理方案對妊娠期糖尿病婦女進行干預，探討其對產婦妊娠期糖尿病認知水平、BMI、空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白、75g OGTT篩查、膽固醇、脂蛋白等指標的影響，為降低妊娠期糖尿病婦女遠期患糖尿病的風險提供依據?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年9月—2013年8月在我院住院分娩的GDM產婦250例。將250例分成對照組（100例）、干預組（150例）。入選條件：①符合2010年公布的國際妊娠與糖尿病研究組織（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）制定的 GDM 診斷標準［1］：GDM 診斷一步法，妊娠24周～28周直接行75g OGTT。正常值：空腹、口服葡萄糖后1h、2h、3h血糖值分別小于 5.8mmol/L、10.6mmol/L、9.2mmol/L、8.1 mmol/L。任意一點血糖值異常者應診斷為GDM；②自愿參加本次研究，并承諾產后1年內跟隨課題組的指引；③無其他妊娠合并癥及內外科疾??；④孕前無糖尿病史或血糖增高史；⑤單胎妊娠，足月分娩者。兩組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組根據第8版《婦產科學》、第5版《婦產科護理學》給予GDM護理與出院指導。干預組干預方案如下。

1.2.1.1 產后管理方案 第1階段（產后1d～3d）：①GDM疾病知識教育，包括健康的飲食及鍛煉，母乳喂養等；②血糖篩查，空腹及餐后2h指血的血糖檢測；③膳食指導；④制定運動方案；⑤體重監控；⑥母乳喂養支持。第2階段（產后4d～42d）：①GDM疾病強化教育；②根據體重調整膳食方案；③運動方式指導；④電話隨訪；⑤督促來院復查各項生化指標。第3階段（產后6周～12周）：①75g OGTT篩查；②根據體重調整膳食方案；③運動方式指導；④每周電話隨訪；⑤計算體重指數（BMI）；⑥檢測膽固醇及脂蛋白濃度；⑦合理的避孕方式指導；⑧后續隨訪指導。

1.2.1.2 具體干預內容 ①GDM疾病知識教育：制作成宣教手冊，包括飲食方案、鍛煉運動方法、食物熱量計算、母乳喂養相關知識，如哺乳可以增加15%～25%的能量消耗，有利于降低產后血糖等，妊娠糖尿病的近期和遠期危害、處理原則、注意事項和血糖監測的重要性，告知日后發生糖尿病、代謝綜合征（MS）及心血管疾病的風險，分發給干預組產婦。疾病知識采用多媒體演示結合個性化講解。②血糖篩查：空腹及餐后2h指血的血糖檢測。監測3餐前后及睡前血糖。③膳食指導：根據國外推薦的醫學營養治療方案（medical nutrition therapy，MNT）［4］，營養師根據婦女意愿、能力及需求、BMI、體力勞動強度、飲食習慣等制定個性化的營養食譜。一般建議母乳喂養婦女所需熱量為113.0kJ/（kg·d）～125.5kJ/（kg·d）。④運動活動方案：按照常見運動方式的運動當量（MET值）［5］教會研究對象計算常見運動方式消耗的熱量，指導其在運動時按照消耗的熱量補充相應食物。⑤電話隨訪：建立研究對象檔案，由專業護士每7天對干預組進行電話隨訪1次直到12周，之后半年、1年分別再追蹤1次，隨訪內容包括了解和指導婦女飲食控制情況、母乳喂養情況、運動情況、血糖監測及血糖水平；根據研究對象體重調整膳食運動方案、安排產后5個時段回院檢查；研究對象如有需要時也可以提供電話咨詢。⑥定期75g OGTT篩查：采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。美國婦產科醫師學會（American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG）發布的指南建議，在產后6周時行75g OGTT篩查［6］，有異常的還需要跟進后續隨訪方案。⑦計算BMI：BMI反映機體肥胖程度，計算公式：BMI＝體重（kg）/身高（m2）［7］。根據研究對象的BMI由營養師調整膳食方案。⑧后續隨訪指導：所有研究對象均追蹤隨訪至產后1年，有異常者根據后續方案再隨訪。

1.2.2 評價指標 分別在產后3d、42d、12周、半年、1年5個時段監測兩組BMI、空腹及餐后血糖值、糖化血紅蛋白、75g OGTT篩查、膽固醇、脂蛋白等指標；采用自行設計問卷調查干預前后GDM婦女對GDM疾病認知情況，問卷共40個條目，滿分為100分。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差（±s）表示，統計方法用統計描述和t檢驗、符號秩檢驗，選擇α＝0.05作為檢驗標準。

2 結果

2.1 妊娠期糖尿病的發病率 2012年9月1日—2013年8月31日本院分娩17 440例，其中診斷為GDM的產婦1 735例，發病率為9.9%。

2.2 兩組產婦一般情況比較（見表1、表2）

表1 兩組產婦一般情況比較（±s）

表1 兩組產婦一般情況比較（±s）

組別 例數 年齡歲確診GDM周數 孕次 分娩孕周 孕前BMI kg/m2干預組 150 28.9±2.1 26.2±0.7 1.8±1.1 38.6±3.2 22.8±5.8對照組 100 28.4±2.8 25.9±0.9 1.9±1.2 38.9±2.2 23.1±6.0 t值 0.735 0.926 －1.535 －1.083 －1.795 P 0.461 0.096 0.124 0.279 0.073

表2 干預前兩組產婦各項指標比較（±s）

表2 干預前兩組產婦各項指標比較（±s）

組別 例數 BMI kg/m2空腹血糖mmol/l餐后血糖mmol/L糖化血紅蛋白%脂蛋白mmol/L膽固醇mmol/L干預組 150 28.8±1.6 6.3±1.3 11.3±1.2 7.0±0.3 125.0±16.0 2.7±0.5對照組 100 27.9±2.8 6.5±0.8 10.8±2.4 6.8±1.2 130.0±21.0 2.6±1.0 P 0.087 0.109 0.538 0.250 0.069 0.203

2.3 兩組產婦產后3d、42d、12周、半年、1年血糖變化 產后42d有43例（17.2%）產婦OGTT異常；產后1年對隨訪人群再次行OGTT篩查，干預組中診斷為DM者6例（5.5%），對照組診斷為DM者9例（15.0%）。兩組從產后42d失訪例數逐漸增加，產后1年干預組失訪例數上升為41例，對照組失訪例數上升為40例，兩組總失訪率為32.4%。詳見表3。

表3 兩組婦女不同時段的血糖變化情況（±s）

表3 兩組婦女不同時段的血糖變化情況（±s）

時段 組別 例數 空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血紅蛋白%脂蛋白mmol/L膽固醇mmol/L OGTT（＋）例（%）產后3d 干預組 150 6.0±1.1 9.7±0.8 6.9±0.5 136.0±15.0 2.58±0.67 20（13.3）對照組 100 6.1±0.9 8.9±1.3 7.0±0.3 129.0±18.0 2.77±0.78 13（13.0）P 0.253 0.092 0.061 0.073 0.176 0.802產后42d 干預組 135 5.8±0.9 10.0±0.2 6.8±0.2 143.0±13.0 2.62±0.51 6（4.4）對照組 92 5.9±1.1 11.3±0.8 6.7±0.5 138.0±16.0 2.70±0.62 8（8.7）P 0.047 0.031 0.079 0.053 0.231 0.022產后12周 干預組 123 5.2±0.7 8.1±0.7 6.0±0.5 138.0±15.0 2.67±0.21 0（0.0）對照組 75 6.0±0.5 10.6±0.5 6.5±0.1 142.0±11.0 2.77±0.37 11（14.7）P 0.021 0.047 0.060 0.069 0.615 0.001產后半年 干預組 118 5.3±0.2 7.9±0.8 5.8±0.3 131.0±12.0 2.59±0.34 0（0.0）對照組 67 5.9±0.2 9.8±0.4 6.4±0.5 146.0±13.0 2.81±0.19 0（0.0）P 0.033 0.027 0.052 0.075 0.315 1.000產后1年 干預組 109 5.2±0.6 7.1±0.9 5.3±0.4 125.0±12.0 2.4±0.44 0（0.0）對照組 60 5.6±0.1 8.9±0.4 5.9±0.4 140.0±11.0 2.6±0.31 0（0.0）P 0.042 0.015 0.043 0.045 0.078 1.000

2.4 兩組產婦BMI比較（見表4）

表4 兩組產婦不同時段BMI比較（±s）kg/m2

表4 兩組產婦不同時段BMI比較（±s）kg/m2

組別 例數 孕前 產后3d 產后42d 產后12周 產后半年 產后1年干預組 150 22.8±5.8 25.9±0.8 23.9±0.2 23.7±0.8 22.5±0.7 21.3±0.4對照組 100 23.1±6.0 24.7±1.5 23.0±1.6 25.8±0.9 26.0±0.3 25.0±0.7 P 0.073 0.076 0.065 0.038 0.029 0.017

2.5 兩組產婦干預前后對疾病的認知情況（見表5）

表5 兩組產婦對疾病的認知情況（±s） 分

表5 兩組產婦對疾病的認知情況（±s） 分

組別 例數 干預前 產后42d 產后1年150 48.6±0.7 78.5±0.6 83.9±0.5對照組 100 50.0±0.9 52.1±0.7 60.0±0.8 P干預組0.257 0.043 0.039

3 討論

國外研究報道，GDM孕婦未來患糖尿病風險是正常婦女的4倍以上［8］。我國教科書上也闡明GDM病人糖代謝多數于產后能恢復正常，但將來患2型糖尿病機會增加［9］。目前全球妊娠期糖尿病發生率為1%～14%，我國報道發生率為1%～5%并有逐年增長的趨勢。本組GDM發病率為9.9%，考慮與深圳地區人口基數大，社會經濟發達，不良生活方式和營養狀況等諸多因素影響，以及產前糖代謝篩查的普及，顯示GDM發病率較高。干預組產后12周至產后1年BMI、空腹血糖值、餐后血糖值明顯低于對照組。有報道認為，產后BMI與GDM婦女產后糖代謝恢復有密切關系［10］。本研究結果提示，BMI較高的對照組血糖值控制較差。分娩后全身內分泌激素逐漸恢復到妊娠前生理水平，大多數GDM產婦可以在產后6周完全恢復正常，但仍有33%產婦有可能在產后5年～10年轉為糖尿?。?1］。

有文獻報道，產后隨訪率為38.0%～55.2%［12］，本研究干預組有41人失訪，失訪率為27.3%，對照組有40人失訪，失訪率為40%，兩組總失訪率為32.4%，比文獻報道的稍低。研究對象失訪的原因為研究對象離開原居住地、新生兒生病住院等。一方面失訪率高可能與深圳外來人口多、人口流動性大有關；另一方面是產后管理存在問題。如何提高產后隨訪率及做好產后隨訪工作是我們下一步需要重點考慮的問題。干預組婦女比對照組婦女該疾病知識掌握得較好。國際糖尿病聯盟（IDF）提出，對每個糖尿病病人進行教育，使每個糖尿病病人都成為自我保健的醫生，GDM是婦女日后發展為糖尿病、代謝綜合征及心血管疾病的危險因素［13］。Hunt等［14］研究發現，專職護士（case－manager nurse）的設置可以使產后隨訪率由18%增加到57%。通過本研究我們意識到GDM?？谱o士的重要性，本研究中專科護士為出院GDM婦女提供糖尿病專業信息，給予出院后健康教育的延續，告知病人隨訪檢查的重要性，定期電話隨訪，督促及時回檢。?？谱o士對減少或延緩GDM婦女發生2型糖尿病起重要作用。

綜上所述，妊娠期糖尿病產婦具有較高的2型糖尿病發病風險，是發生2型糖尿病的高危人群。對患GDM的婦女進行產后健康教育、血糖監測和干預、飲食運動指導、隨訪追蹤等產后管理手段能提高產婦對GDM疾病的認知，能夠有效地降低GDM婦女產后6個月的體重、體重指數，降低胰島素抵抗和改善胰島B細胞功能，對2型糖尿病的預防有著深遠的意義。下一步應建立有目的、有針對性、有計劃、循序漸進的糖尿病教育與GDM產后管理模式。

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