控制性顱內減壓治療重型顱腦損傷*

門東海, 許成杰, 梁遠生, 談山峰, 劉煥強, 李文生, 林 亨, 董虹廷

(廣東醫學院附院 神經外科， 廣東 湛江 524001)

控制性顱內減壓治療重型顱腦損傷*

門東海, 許成杰*, 梁遠生, 談山峰, 劉煥強, 李文生, 林 亨, 董虹廷

(廣東醫學院附院 神經外科， 廣東 湛江 524001)

目的： 探討控制性顱內減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法： 74例重型顱腦損傷患者為治療組，使用控制減壓手術治療；72例同類患者作為對照組，采用常規標準大骨瓣開顱減壓手術治療，比較兩組并發癥發生率，術后3個月按照格拉斯哥預后評分(GOS)評估預后。結果： 治療組急性腦膨出、原血腫增大、遲發顱內血腫發生率及二次手術率低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；治療組GOS 4～5分患者比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論： 控制減壓手術方法明顯降低了術中腦膨出的發生率，對改善重型顱腦損傷患者預后起到了積極作用。

顱腦損傷； 減壓術，外科； 手術中并發癥； 術后并發癥

隨著手治療方法的更新，顱腦損傷治療效果已有所改善，但重型顱腦損傷仍然有很高的死亡率、致殘率，預后仍然不盡如人意。如果手術中出現急性腦膨出，其病死率及重殘率將明顯提高[1]。如何減少再出血、避免急性腦膨出，至今仍是神經外科研究的重點和難點。2012年1月～2013年6月采用控制減壓手術方法治療重型顱腦損傷患者共74例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

重型顱腦損傷患者146例隨機分為治療組74例和對照組72例，術前均排除其他臟器系統嚴重復合傷及合并癥。治療組男62例，女12例，平均42.1歲；致傷原因為交通傷、墜落傷、打擊傷及跌傷；術前雙瞳散大43例，雙瞳散大時間均小于2 h，一側瞳孔散大15例；術前格拉斯哥昏迷評分(GCS) 5～3分18例，8～6分56例；術前單側硬膜下、腦內血腫35例，雙側多發硬膜下血腫、腦內血腫39例，合并受力部位骨折35例；受傷至手術時間1～15 h，平均5.8 h。對照組男59例，女13例，平均42.8歲；致傷原因為交通傷、墜落傷、打擊傷及高空墜物砸傷；術前雙瞳散大40例，雙瞳散大時間均小于2 h，一側瞳孔散大16例；術前GCS評分5～3分17例，8～6分55例；術前單側硬膜下、腦內血腫38例，雙側多發硬膜下血腫、腦內血腫34例，合并受力部位骨折36例；受傷至手術時間1～20 h，平均5.2 h。兩組患者入院時GCS評分、性別、年齡等資料比較差異無統計學意義。所有病例術前均常規行頭顱CT檢查，均合并不同程度的急性硬膜下血腫。

1.2 治療方法

所有患者術前準備時間均小于30 min。治療組采用控制減壓手術方法，在血腫較多處切開頭皮達顱骨，切口3.0～3.5 cm，撐開器撐開；顱骨鉆孔，必要時咬骨鉗擴大，硬腦膜上切開1 cm小口，切口在骨窗邊緣稍遠處，以便于術畢減張縫合。利用硬膜上的切口清除部分血腫、釋放血性腦脊液達到迅速減壓效果；在骨瓣形成及取下的過程中，顱鉆和銑刀震動、線鋸及導板推壓震動使血腫、血性腦脊液繼續經硬膜切口釋放，進一步降低顱內壓；骨瓣取下后，術野充分止血，懸吊硬膜。視硬膜張力及腦搏動情況剪開硬膜，如經過梯次減壓后硬膜張力有所下降，可予完全敞開硬膜；如硬膜張力持續性增高，提示彌漫性腦腫脹、遲發出血較迅猛、或腦挫傷水腫明顯等，可敞開部分硬膜，緩慢釋放壓力，必要時術中利用頭顱CT進一步明確顱壓增高原因以便下一步處理。完全敞開硬膜后，進一步清除血腫，充分止血，沖洗骨窗四周，探查側裂及顱底進一步釋放血性腦脊液，對術前蛛網膜下腔出血較廣泛者，予開放部分側裂蛛網膜。所有患者均減張嚴密縫合硬腦膜，留置硬膜下引流管，對術前腦疝患者予去骨瓣減壓。對照組均采用傳統常規開顱快速減壓手術方式。兩組患者術后均予脫水、抗感染、腦保護、神經營養等治療，康復期均予高壓氧、理療、針灸等輔助治療。

1.3 療效觀察及評定

比較兩組術中腦膨出、術中原血腫明顯增大(術中血腫量較術前增加15 mL以上)、遲發顱內出血、術后大面積腦梗死、二次開顱手術的發生率。術后3個月按照拉斯哥預后評分(GOS)標準評估預后：1分者為死亡，2～3分者為預后較差， 4～5分者為預后較好。

1.4 統計學處理

使用SPSS 13．0軟件系統，計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗進行統計學分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組急性腦膨出、原血腫增大、遲發顱內血腫發生率及二次手術率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后大面積腦梗死發生率差異無統計學意義(P>0.05)。治療組GOS 4～5分患者比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組重型顱腦損傷患者并發癥發生率及預后對比(n，%)

(1)與對照組比較，P<0.05

3 討論

重型顱腦損傷的救治一直是臨床上的難點，1998年江基堯[2]率先在國內報道標準大骨瓣減壓手術治療重型顱腦損傷，至今該術式已被廣泛應用于救治各類幕上顱腦損傷患者。傳統的開顱減壓手術方法是在快速剪開硬膜過程中，因血管內外壓力突然變化或填塞效應突然減輕或消除[3]，較易引起術中再次腦出血，一旦出血量大，易造成術中急性腦膨出[4-5]，毛細血管大量拉斷及靜脈血管崁頓于骨窗邊緣，影響靜脈回流，加重腦水腫導致惡性循環，將引起嚴重后果[6]。

結合相關報道以及臨床實踐，本研究治療組用控制減壓開顱方法，可有效減少術中再出血的發生，降低術中急性腦膨出的發生率[7]。本研究結果顯示，治療組急性腦膨出、原血腫增大、遲發顱內血腫發生率低于對照組，GOS4～5分患者比例高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義；兩組患者術后大面積腦梗死發生率差異無統計學意義。重型顱腦損傷患者術后大面積腦梗死受到外傷性蛛網膜下腔出血的程度、患者凝血功能、腦血管狀況、血壓是否穩定、腦疝時間長短、術中腦干擺動及血管二次損傷等多方面因素影響，梯次減壓開顱法是否能有效降低術后大面積腦梗死發生率尚需大樣本病例對比研究。

重型顱腦損傷患者手術后二次手術率與術后遲發血腫、術后大面積腦梗死、部分醫源性損傷、手術醫生的操作技巧、骨窗設計大小等多方面因素有關[8-9]，本研究中治療組二次手術率較對照組降低(P<0.05)，說明在同等手術條件下，控制減壓手術能夠明顯降低二次手術率，避免再次手術造成的損傷及由此而來的醫患糾紛。

本研究剔除了部分雙瞳散大時間超過2 h的手術病例，原因是該類患者的預后極差，死亡率近100%[10-11]。雖然梯次減壓手術的收益未必能夠逆轉該類患者的預后，但是在實際手術中，梯次減壓手術至少可以讓術者更加從容的完成手術，減少了腦組織大面積惡性膨出情況的發生。另外有部分合并嚴重顱骨、顱底損傷的手術病例，雖然亦采用了梯次減壓的手術方法，但考慮到可比性的原因，也未引入研究。

[1] 張萬宏, 李延翠, 張文學, 等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因探討及預防[J].中華實用診斷與治療雜志, 2010(4):411-412.

[2] 江基堯. 介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J]. 中華神經外科雜志, 1998(6):381.

[3] 周志濤.重型顱腦外傷術中急性腦膨出30例臨床分析[J].貴陽醫學院學報, 2010(6):625-628.

[4] Su TM, Iee TH, Chen WF, et al. Contralateral acute epidural hematoma after decompressive surgery of acute subdural hematoma: clinical features and outcome[J]. J Trauma, 2008(6):1298-1302.

[5] 莊強, 曲春城, 梁文芝, 等. 重癥顱腦損傷術中急性腦膨出21例臨床分析[J]. 中華醫學雜志, 2011(9):608-611.

[6] Mohindra S, Mukherjee KK, Gupta R, et al. Decompressive surgery for acute subdural haematoma leading to contralateral extradural haematoma: a report of two cases and review of literature[J]. Br J Neurosurg, 2005(6):490-494.

[7] 王玉海, 楊理坤, 蔡學見, 等. 控制減壓治療重型、特重型顱腦傷[J]. 中華神經外科雜志, 2010(9):820-822.

[8] Ban SP, Son YJ, Yang HJ, et al. Analysis of complications following decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J].J Korean Neurosurg Soc, 2010(3):244-250.

[9] 揚小鋒, 詹仁雅. 重視重型顱腦創傷去大骨瓣減壓術后并發癥的預防和處理[J]. 中華創傷雜志, 2010(5):390-393.

[10]張征遠, 段國升, 張紀. 急性顱高壓雙瞳散大后意識和呼吸功能不可逆的時限[J]. 中華神經外科雜志, 1987(4):214-216.

[11]Jamous M, Barbarawi M, Samrah S, et a1. Emergency decompressive craniectomy for trauma patients with Glasgow Coma Scale of 3 and bilateral fixed dilated pupils[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2010(5):465-469．

(2015-05-03收稿，2015-07-10修回)

中文編輯： 周 凌； 英文編輯： 周 凌

Echelon Controlled Decompression Surgery for Severe Craniocerebral Injury

MEN Donghai, XU Chengjie, LIANG Yuansheng, TAN Shanfeng, LIU Huanqiang, LI Wensheng, LIN Heng, DONG Hongting

(DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Zhanjiang524001,Guangdong,China)

Objective: To explore the clinical effects of echelon controlled decompression surgery in severe craniocerebral injury. Methods： Seventy-four patients with severe craniocerebral injury served as the treatment group with the echelon controlled decompression surgery as treatment method. Another 72 patients of severe craniocerebral injury were chosen as control group with the regular and standard big bone flap craniotomy decompression surgery as treatment method. Incidences of complications were compared between the two groups. Prognostic assessment was conducted with GOS standards in three months after surgery.Results： The intraoperative brain swelling rate, original hematoma enlargement rate, delayed hematoma occurrence rate, secondary surgery rate of the treatment group were lower than those in control group(P<0.05). Proportion of patients with GOS scores between 4 and 5 in treatment group was higher than that in control group.Conclusions： The echelon controlled decompression surgery helps to reduce the intraoperative brain swelling rate and plays a positive role in improving the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.

craniocerebral injury; decompression, surgical; intraoperative complications; postoperative complications

時間：2015-08-07

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150807.2255.030.html

R651.15

A

1000-2707(2015)09-0969-03

*通信作者 E-mail:XuChengjie1964@sina.com