3種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

肖 峰， 周傳貴， 徐宗華， 穆 毅， 石家齊， 陳方敏

(1.貴航貴陽(yáng)醫(yī)院， 貴州 貴陽(yáng) 550009； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 泌尿外科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

3種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

肖 峰1， 周傳貴1， 徐宗華1， 穆 毅1， 石家齊2， 陳方敏2

(1.貴航貴陽(yáng)醫(yī)院， 貴州 貴陽(yáng) 550009； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 泌尿外科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

目的： 比較輸尿管上段嵌頓性結(jié)石3種微創(chuàng)手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)。方法： 選擇 467例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者隨機(jī)分為輸尿管鏡碎石(URL)組、微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)(MPCNL)組以及后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(RLU)組，比較3組手術(shù)時(shí)間、出血量、結(jié)石清除率、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果： URL組、MPCNL組及RLU組結(jié)石一次性清除率分別為80.2%、98.1%及100%，MPCNL組與RLU組結(jié)石清除率高于URL組(P<0.05)；URL組與MPCNL組比較手術(shù)時(shí)間較短、出血量少、住院時(shí)間短(P<0.01)，并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；URL組與RLU組比較手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率高(P<0.01)，住院時(shí)間、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論: MPCNL是輸尿管上段嵌頓性結(jié)石主要手術(shù)方式，URL對(duì)于該類結(jié)石清石率較低，應(yīng)注意選擇，RLU對(duì)于該類結(jié)石處理可達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相似的效果，并可作為URL失敗的補(bǔ)救。

輸尿管結(jié)石； 碎石術(shù)，激光； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 輸尿管鏡下碎石術(shù)； 后腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)

輸尿管結(jié)石中絕大部分為嵌頓性結(jié)石，即導(dǎo)致輸尿管梗阻并停留在同一部位至少2個(gè)月的輸尿管結(jié)石[1]。由于結(jié)石刺激、繼發(fā)感染和機(jī)體對(duì)異物產(chǎn)生免疫反應(yīng)，輸尿管結(jié)石常致嵌頓部位及附近輸尿管壁發(fā)生炎性息肉或狹窄等病理?yè)p害，采用體外沖擊波碎石(ESWL)治療往往會(huì)失敗，以往的處理方式是行開(kāi)放性手術(shù)治療，但手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后愈合時(shí)間長(zhǎng)。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的推廣，近10 多年來(lái),輸尿管上段結(jié)石可供選擇的治療方法包括經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)、以腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(RLU)等[2]。哪種方式能最有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少，各自優(yōu)缺點(diǎn)，如何選擇，值得研究和比較。本研究比較URL、MPCNL以及RLU結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1．1 臨床資料

2011年2月～014年2月收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石病例467例，男289例，女178例，年齡22～68歲,平均(41.2±12.3)歲，結(jié)石1.1～2.1 cm，平均直徑(1.4±0.3)cm，腎臟中度積水以上或病程3月以上；所有患者均為輸尿管上段結(jié)石，位于第四腰椎橫突以上，左側(cè)292例，右側(cè)175例，145例患者經(jīng)體外碎石失敗。所有患者術(shù)前均行常規(guī)體檢，血、尿分析，泌尿系B超、泌尿系統(tǒng)平片(KUB)與靜脈泌尿系統(tǒng)成像(IVU)及CT檢查，以了解結(jié)石停留時(shí)間，確定結(jié)石大小、位置及分腎功能。排除合并有妊娠、心腦血管疾病及糖尿病等疾病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，分別采用URL、MPCNL以及RLU 3種方式對(duì)患者進(jìn)行處理。3組患者的性別、年齡、病程、結(jié)石大小及腎積水情況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 URL組 硬膜外麻醉或腰麻，導(dǎo)管引導(dǎo)下以輸尿管硬鏡(型號(hào)：Wolf F 8/9.8)插入輸尿管內(nèi)，采用美國(guó)科醫(yī)人鈥激光機(jī)，將結(jié)石擊碎至2 mm以下；對(duì)于細(xì)小的結(jié)石選擇擊碎后夾出或套石欄套出，伴輸尿管息肉的患者，取石同時(shí)切除息肉；對(duì)于結(jié)石伴狹窄的患者，用鈥激光將狹窄的部位切開(kāi)后或者進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張后再碎石，常規(guī)留置雙J管；如果結(jié)石返流入腎的并且直徑較大，可進(jìn)行一次ESWL聯(lián)合治療，在3月內(nèi)復(fù)查時(shí)拔除雙J管。

1.2.2 MPCNL組 采用硬膜外麻醉，先經(jīng)尿道輸尿管鏡下在患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管建立人工腎積水，如果合并下段結(jié)石，先將結(jié)石擊碎，后采取健側(cè)臥位或俯臥位，于B超定位下穿刺，建立F16通道，導(dǎo)入輸尿管硬鏡。用氣壓彈道或鈥激光將結(jié)石擊碎后經(jīng)工作鞘沖出體外。如果伴有腎結(jié)石，同樣方法將結(jié)石取出。輸尿管內(nèi)留置l根F6雙J管。腎造瘺口留置F14硅膠造瘺管，術(shù)后3～5 d拔除。

1.2.3 RLU組 氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，建立后腹腔間隙，分別置入10、10、5 mm trocar，置入腹腔鏡。在腰大肌前內(nèi)側(cè)找到并縱行切開(kāi)腎周筋膜，在腎下極水平找到輸尿管，游離結(jié)石段輸尿管，并于結(jié)石段上方以電鉤于結(jié)石處及其近段切開(kāi)輸尿管。用電鉤剝離與輸尿管粘連的結(jié)石，用分離鉗取出結(jié)石，摘除息肉并電灼。經(jīng)輸尿管切口放置F7雙J管，用4～0薇喬線縫合輸尿管切口1～2針，將結(jié)石取出。后腹腔放置橡膠引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組手術(shù)時(shí)間、出血量，所有患者術(shù)后第3天行KUB檢查，無(wú)殘石或殘石<2 mm為結(jié)石清除，計(jì)算結(jié)石清除率(成功清除結(jié)石例數(shù)比上總例數(shù))，比較3種術(shù)式患者的住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

URL成功清除結(jié)石114例，結(jié)石清除率為80.2%，25例因輸尿管狹窄、結(jié)石息肉包裹不能有效碎石以及結(jié)石進(jìn)入腎盂而至手術(shù)失敗,2例發(fā)生輸尿管穿孔，改行MPCNL、RLU或開(kāi)放手術(shù)，1例發(fā)生輸尿管下段斷裂，行輸尿管膀胱再植術(shù)，4例術(shù)后發(fā)熱。MPCNL成功清除結(jié)石151例，結(jié)石清除率為98.1%，其中3例因出血停止手術(shù)，改為二期手術(shù),5例術(shù)后發(fā)熱，1例術(shù)后出血，經(jīng)抗感染、止血治療恢復(fù)； RLU共171例，結(jié)石清除率為100%，3例術(shù)后漏尿，20 d自行愈合，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。URL組與MPCNL組比較手術(shù)時(shí)間較短、出血量少、結(jié)石清除率低、住院時(shí)間短(P<0.01)，并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；URL組與RLU組比較手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率高、結(jié)石清除率低(P<0.01)，住院時(shí)間、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MPCNL組與RLU組結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組間手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 3種手術(shù)方式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床指標(biāo)比較

(1)與URL組比較，P<0．01；(2)與MPCNL組比較，P<0．01

3 討論

對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，往往需要考慮行URL、MPCNL、RLU或開(kāi)放手術(shù)[2-4]。URL應(yīng)用較多、較早。近10年來(lái)可見(jiàn)許多關(guān)于RLU的報(bào)道[5-6]。而MPCNL近幾年逐漸用于處理輸尿管上段結(jié)石[7]。

URL是經(jīng)過(guò)人體自然通道，創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、步驟少、可同期處理雙側(cè)結(jié)石，不受結(jié)石大小及成分影響，住院天數(shù)短，尤其適用于結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎功能障礙病人[8-9]。但如果結(jié)石下方輸尿管或尿道狹窄、閉鎖，則無(wú)法上鏡，特別是輸尿管上段結(jié)石，因結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，術(shù)中高壓水流沖擊下結(jié)石上游至腎盂的可能性較大，在病例選擇上相當(dāng)受限，極大地影響了手術(shù)的成功率[10]；反復(fù)入鏡增加輸尿管損傷機(jī)會(huì)，且如果粗暴操作容易導(dǎo)致輸尿管穿孔，甚至斷裂。行URL應(yīng)盡量選擇腰3水平下，如無(wú)法上鏡，切勿強(qiáng)行粗暴入鏡，或?yàn)槿〉脻M意碎石效果，反復(fù)入鏡，而導(dǎo)致輸尿管損傷或斷裂，造成嚴(yán)重后果，應(yīng)及時(shí)改行MPCNL或RLU。

MPCNL技術(shù)已比較成熟，對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石清除率明顯高于URL，李炯明等[11]也得到相似結(jié)論。且可同期處理同側(cè)腎結(jié)石[12]，對(duì)于合并結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄也適用，并可同時(shí)處理狹窄。MPCNL技術(shù)鏡體小，在腎盂內(nèi)操作空間大，能處理距離腎盂5～10 cm的輸尿管結(jié)石，從腎盂向輸尿管方向沖水，結(jié)石不易移位，且結(jié)石被固定在一狹小位置，清石率高。但損傷、出血、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均高于URL，操作相對(duì)較復(fù)雜，技術(shù)相對(duì)要求較高，穿刺定位要準(zhǔn)確，并可能會(huì)在通道擴(kuò)張、腎臟穿刺及內(nèi)窺鏡等任何一環(huán)的操作中并發(fā)嚴(yán)重的腎出血[13]。對(duì)于腎積水不多，腎位置偏高，腎盂輸尿管交界部扭曲、成角，且結(jié)石位于第3腰椎以下的輸尿管上段嵌頓結(jié)石，行PCNL往往難以到達(dá)結(jié)石部位[14]，所以在選擇病例上要注意掌握。此外，如果結(jié)石過(guò)大，碎石耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，可造成較大的損傷，此情況可選擇RLU。

對(duì)于輸尿管中上段較大的嵌頓性結(jié)石， 尤其是采用體外沖擊波碎石、輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡治療失敗而需開(kāi)放手術(shù)者，RLU是一種理想的選擇[15]。后腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高，被認(rèn)為是開(kāi)放手術(shù)的替代方法，這種方法也可用于體外沖擊波碎石和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。但操作相對(duì)復(fù)雜，步驟相對(duì)繁瑣，需游離、切開(kāi)、縫合以及雙J管置入，需要熟練掌握的腹腔鏡手術(shù)操作技巧。

本次研究表明，URL創(chuàng)傷小、步驟少、可同期處理雙側(cè)結(jié)石，住院天數(shù)短，但對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石清除率不高，操作不當(dāng)可導(dǎo)致輸尿管損傷或斷裂。MPCNL已成為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石主要手術(shù)方式，但損傷、出血、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均高于URL，且操作相對(duì)較復(fù)雜，技術(shù)相對(duì)要求較高； RLU對(duì)于該類結(jié)石處理可達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的效果，并可作為URL失敗的補(bǔ)救，但須熟練掌握腹腔鏡操作技巧。

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(2015-05-25收稿，2015-07-08修回)

中文編輯： 周 凌； 英文編輯： 趙 毅

A Comparative Analysis on Three Kinds of Minimally Invasive Surgery for Upper Ureteral Incarcerated Calculus

XIAO Feng1， ZHOU Chuangui1， XU Zhonghua1， MU Yi1， SHI Jiaqi2， CHEN Fangmin2

(1.GuihangGuiyangHospital,Guiyang550009,Guizhou,China; 2.DepartmentofUrologicalSurgery,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To investigate efficacy of three kinds of minimally invasive surgery for upper ureteral incarcerated calculus. Methods: A total of 467 cases with upper ureteral incarcerated calculus were divided into ureteroscopic lithotripsy(URL) group, minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) group, and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(RLU) group. Comparison were made concerning operation time, blood loss, stone clearance rate, length of hospital stay, and complications. Results: The rate of one-time clearance of URL was 80.2%, 98.1% and 100% respectively, clearance rate of MPCNL group and RLU group were higher than that of URL group(P<0.05). URL group showed shorter operation time, less blood loss, and shorter hospitalization time than MPCNL group (P<0.01), there was no statistically significant difference of complications (P>0.05); URL group showed shorter operation time, high incidence of complications than RLU group (P<0.01), there was no statistically significant difference in hospital time and blood loss (P>0.05). Conclusions： MPCNL is the main operation way of upper ureteral incarcerated calculus; URL shows lower clearance rate. RLU can achieve the same result as the traditional open surgery, and it can serve as a remedy for the fails of URL.

ureteral calculi；lithotripsy,laser; minipercutaneous nephrolithotomy；ureteroscopic lithotripsy；retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.

時(shí)間：2015-08-07

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150807.2324.060.html

R693.4

A

1000-2707(2015)09-0985-03