臨床路徑在經內鏡鼻膽管引流術病人護理中的應用

全厚菊，黃慶紅，李艷麗，方艷秋

經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）是在逆行胰膽管造影術（ERCP）基礎上發展起來的新興膽胰系疾病介入治療技術，分為內引流和外引流兩大類。ENBD屬外引流，ENBD作為臨時性引流措施主要用于術前引流、化膿性膽管炎抗生素沖洗治療及預防（ERCP）后并發癥等方面［1］。與手術和經皮肝穿刺（PTCD）膽管引流術相比，ENBD具有創傷小、恢復快、對病人體質要求低、可反復多次實施等優點。近年來，國內廣泛開展ENBD術治療各種膽胰疾病，該技術已成為本地肝膽胰疾病治療的總體趨勢。為積極發展專科護理，使之與醫療技術水平相匹配，我科于2010年以來，對本科收治的ENBD病人使用“ENBD術臨床路徑表”進行科學、全面、全程的護理干預，取得了較好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年1月—2012年10月在我科住院行ENBD手術治療的108例病人采用臨床路徑護理，2008年1月—2009年12月在我科住院的87例ENBD病人采用常規護理，兩組病人年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作性質等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 設計ENBD術臨床路徑表，培訓護理人員培訓內容：ERCP及ENBD術的適應證，術前、術中、術后的病情觀察及護理要點、技術及護理更新內容、臨床路徑的應用等。培訓方式采取多媒體理論講座、情景模擬演示、臨床實踐等。臨床路徑表內容包括床號、姓名、性別、年齡、住院號、住院日期、出院日期、住院天數；根據疾病特點及手術過程確定臨床路徑的各個階段及護理內容，采用多媒體宣教，宣教內容包括疾病的相關知識、手術經過、術后病人的恢復情況及預后、手術成功病人訪談感受、健康教育和康復指導。宣教方式采取集體講授與個別講解相結合的方式。①入院當日：評估病人身體、心理狀況；進行入院宣教及衛生處置；行術前檢查，了解病人的基本信息，集中播放講解多媒體。②術前1d：評估病人的心理、睡眠、排泄情況；訓練病人床上排便；對病人進行術前宣教（禁食水時間、手術時間等）；根據病人個人愛好試聽并選擇音樂。③手術當日：術前常規建立靜脈通道，注射術前針；選擇合適的手術體位，播放樂曲；以細彈性鋼絲圈法完成鼻膽管的口鼻轉換；術中根據病人體質、心理狀況、文化背景、性格、愛好、音樂欣賞能力等選擇旋律優美、悅耳動聽的音樂；完成術中鼻膽管的口鼻轉換：以細彈性鋼絲圈法完成鼻膽管的口鼻轉換，以代替傳統方法用手指直接在病人咽部套取，以減輕病人的不適，提高置管成功率。手術成功后用蝶形膠布固定鼻膽管，再在耳后打圈固定；術后遵醫囑禁食水、補液、鎮痛、抑制胰腺分泌、抑酸、抗炎、營養支持并注意觀察病情變化。④術后1d～3d：改革術后鼻膽管固定方法：將鼻膽管用蝶形膠布固定在鼻部，并圈于耳后妥善固定，降低脫管率；評估病人的生命體征、睡眠及腹痛緩解情況；保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、形狀、量；預防引流管滑脫直到拔除引流管；觀察大小便情況；詢問術中個人感受，征求病人意見。⑤術后4d～7 d：了解病人術后飲食、休息、排泄情況；告知術后用藥的方法、作用及副反應；觀察恢復情況，向醫生反饋；關注術后化驗檢查結果并及時干預。⑥出院前：評估病人康復情況；給予出院指導；預約復診時間；檢查病人住院期間對本病的掌握情況；提供醫院的聯系方式；協助辦理出院手續。

1.2.2 評價指標 比較實施臨床路徑前后置管成功率、并發癥發生率、脫管率及病人滿意度。

1.2.3 統計學方法 數據采用統計分析軟件SSPS 13.0進行處理。

2 結果（見表1）

表1 實施臨床路徑前后置管成功率、并發癥發生率、脫管率及病人滿意度比較 例（%）

3 討論

ENBD技術相對復雜，臨床護理要求高，國內已陸續有相關護理手段的報道，然而，縱觀國內有關ENBD護理方面的多項文獻報道［2－6］：大部分護理策略更注重術后鼻膽管的護理，術前、術中護理意識淡薄，手術失敗、術后胰腺炎，鼻膽管脫出等情況發生率相對較高，是內科臨床護理的難題之一，直接關系到治療的成敗和病人的預后。因此，積極探討術前、術中、術后科學、完整的護理策略，是ENBD護理中亟待解決的問題，也是專科發展的需要。

臨床路徑表的應用能指導護士在病人住院的各個階段對其進行有針對性的護理，使病人住院全程護理更具科學性，同時可提高病人遵醫行為。術前多媒體宣教將抽象、陌生的醫學知識變得直觀化、形象化，讓病人在全面了解手術過程的基礎上接受手術，能主動配合手術。術中音樂療法讓病人在優美的音樂中接受手術，更好地配合手術。置管成功后用細彈性鋼絲圈法完成鼻膽管的口鼻轉換，代替傳統用手指直接在病人咽部套取，大大減輕病人痛苦，成功率明顯升高；術后蝶形膠布固定鼻膽管，再在耳后打圈固定，可以避免術后因體外鼻膽管牽拉導致脫管的現象發生。對ENBD術病人實施術前、術中、術后連續的護理干預，可以提高置管成功率，減少脫管率及并發癥發生率，減輕病人痛苦。

［1］胡冰.膽管引流術［J］.ERCP臨床診療圖解，2004，4（1）：284－286.

［2］諸葛燕紅.膽漏病人經內鏡鼻膽管引流術治療的護理［J］.護理學報，2011，17（13）：48－49.

［3］金少純.經內鏡下鼻膽管引流術34例臨床報道［J］.中國內鏡雜志，2009，15（1）：33－34.

［4］吳莉君.ERCP術后鼻膽管引流的護理［J］.現代消化及介入診療，2011，16（1）：62－63.

［5］劉麗華.十二指腸鏡取石鼻膽管引流術病人護理［J］.基層醫學論壇，2011，15（3）：221－222.

［6］劉旭霞.內鏡鼻膽管引流術預防逆行胰膽管造影術后并發癥的觀察及護理［J］.護理研究，2013，27（3A）：623－624.